Болезни тела и шейки матки у женщин

Предраковые заболевания шейки матки

Предраковые заболевания шейки матки – ряд патологических состояний, которые при определенных условиях могут трансформироваться в рак шейки матки. К ним относятся дисплазия, лейкоплакия с атипией, эритроплакия, аденоматоз. У большинства женщин предраковые заболевания шейки матки протекают стерто; иногда могут сопровождаться водянистыми белями, контактными или межменструальными кровотечениями. Диагностируются на основании осмотра шейки матки в зеркалах, кольпоскопической картины, результатов онкоцитологии и биопсии, ВПЧ-типирования. В зависимости от характера и стадии предраковых изменений может осуществляться радиохирургическая, криогенная или лазерная деструкция патологического очага, конизация шейки матки или гистерэктомия.

Общие сведения

Предраковые заболевание шейки матки – диспластические процессы в области влагалищной части шейки матки с высоким риском малигнизации. В гинекологии различают фоновые заболевания шейки матки (псевдоэрозия и истинная эрозия, полипы, простая лейкоплакия, эндометриоз, эктропион, папилломы, цервициты) и предраковые. Для фоновых патологий характерна нормоплазия эпителиальных клеток – их правильное деление, созревание, дифференцировка, отторжение.

Отличительной особенностью предраковых заболеваний шейки матки является то, что они протекают с дисплазией эпителия – его гиперпластической трансформацией, пролиферацией, нарушением дифференцировки, созревания и эксфолиации. Тем не менее, в отличие от рака шейки матки, все эти клеточные изменения ограничены пределами базальной мембраны. В большинстве случаев предраковые процессы развиваются в области фоновых заболеваний и нередко маскируются ими, что затрудняет своевременную диагностику. Средний возраст пациенток с предраком шейки матки составляет 30-35 лет.

Причины предрака шейки матки

В настоящее время ключевой концепцией этиопатогенеза предраковых заболеваний шейки матки признана вирусная теория. Эпидемиологические исследования убедительно доказывают, что в развитии дисплазии ведущую роль играет папилломавирусная инфекция. В популяции женщин с тяжелой формой дисплазии шейки матки 85–95% являются ВПЧ-позитивными; у них, главным образом, обнаруживаются высокоонкогенные типы вируса — 16, 18 и 31. Попадая в организм при половых контактах, ВПЧ внедряется в клетки базального слоя эпителия. В инфицированной клетке вирус способен паразитировать в двух формах: доброкачественной, эписомальной и интрасомальной, стимулирующей опухолевый рост. Несмотря на то, что ВПЧ инфицирует базальные клетки, цитопатические эффекты возникают, в первую очередь, в клетках поверхностного слоя цервикального эпителия, где происходит вирусная репликация.

Возникновению предрака шейки матки способствует «содружество» ВПЧ, вируса простого герпеса II типа, хламидийной и цитомегаловирусной инфекций. Сочетание ВИЧ-инфекции и ВПЧ в разы повышает риск малигнизации. Важнейшим фактором, увеличивающим вероятность возникновения предраковых заболеваний шейки матки, является длительность персистенции вируса.

В меньшей степени, чем вирусные агенты, на риск развития фоновой и предраковой патологии шейки матки могут влиять и другие вероятные факторы риска. Так, ряд авторов ассоциирует цервикальную интраэпителиальную неоплазию (CIN) с курением. Доказано, что женщины, выкуривающие более 20 сигарет в день в течение 20 лет, имеют пятикратное повышение риска плоскоклеточной дисплазии. Содержащиеся в табачном дыме метаболиты проникают в цервикальную слизь и могут действовать и как самостоятельные канцерогены, и как факторы, активизирующие ВПЧ.

Установлена корреляция предраковых заболеваний шейки матки с длительным приемом эстроген-гестагенных оральных контрацептивов, особенно с повышенным гестагенным компонентом. Предраковыми заболеваниями шейки матки чаще страдают женщины, имеющие в анамнезе ранние роды, цервициты, травмы шейки матки при абортах и родах, нарушения гормональныго и иммунного гомеостаза. Среди других риск-факторов рассматриваются раннее (ранее 16 лет) начало половой жизни, частая смена половых партнеров, профессиональные вредности, отягощенный семейный анамнез по РШМ. Вместе с тем, ряд исследований показали, что длительный прием высоких доз витамина С и каротина может вызывать регресс интраэпителиальных цервикальных неоплазий.

Классификация цервикального предрака

Классификация предраковых заболеваний шейки матки претерпевала неоднократные пересмотры и уточнения. Одна из последних классификаций (1996 г.) выделяет доброкачественные фоновые изменения и собственно предрак. Согласно ей, к фоновым относятся дисгормональные (эктопия, эндометриоз, полипы), посттравматические (эктропион, рубцы, разрывы шейки матки), воспалительные (эрозия, цервицит) процессы.

Предраковые заболевания шейки матки, по данным кольпоцервикоскопического и гистологического исследования, делятся на несколько групп:

  • Дисплазия (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) – пролиферация атипического цервикального эпителия без изменения структуры стромального слоя и поверхностного эпителия. Включает в себя такие формы, как простая лейкоплакия, поля дисплазии, папиллярная и предопухолевая зона трансформации, предраковые полипы и кондиломы. Частота перерождения предрака шейки матки в рак колеблется в диапазоне 40-60%, зависит от вида патологии, ее локализации и длительности течения.

Различают легкую (CIN-I), умеренную (CIN-II) и тяжелую (CIN-III) дисплазию. При дисплазии легкой степени поражаются клетки глубоких – базального и парабазального – слоев (менее 1/3 толщины многослойного эпителия); атипичные клетки отсутствуют. Дисплазию умеренной степени характеризуют изменения 1/3-2/3 толщины эпителиального пласта; атипии не наблюдается. При тяжелой дисплазии на долю гиперплазированных клеток приходится более 2/3 толщи эпителиального слоя, встречаются клетки атипичной структуры.

  • Лейкоплакия с атипией – морфологически характеризуется ороговением поверхностного эпителия, пролиферацией клеток базального слоя с явлениями атипизма, лимфоидной инфильтрацией подэпителиальной соединительной ткани. В 75% случаев дает начало инвазивному РШМ.
  • Эритроплакия – предраковое заболевание шейки матки, протекающее с атрофией поверхностного и промежуточного слоем многослойного плоского эпителия; гиперплазией базального и парабазального слоев с наличием атипических клеток.
  • Аденоматоз – атипическая гиперплазия желез эндоцервикса, напоминающая гиперплазию эндометрия. На фоне аденоматоза могут развиваться железистые формы рака.

Симптомы предраковых заболеваний шейки матки

Особенностью протекания предраковых заболеваний шейки матки является из бессимптомность или неспецифичность клинических проявлений. В основном данная группа патологий выявляется при проведении гинекологического осмотра и кольпоскопии с пробой Шиллера.

Дисплазия шейки матки не имеет самостоятельных симптомов. Лишь при присоединении вторичной инфекции может развиваться клиника вагинита или цервицита (бели, жжение, контактные кровянистые выделения). При изменениях, обусловленных гормональным дисбалансом, возможны нарушения менструльного цикла по типу мено- и метроррагий. Болевые ощущения отсутствуют.

Большинство женщин с лейкоплакией шейки матки считают себя практически здоровыми, лишь незначительная часть отмечает наличие обильных белей и контактных кровянистых выделений. Кольпоскопическая картина весьма патогномонична: участок лейкоплакии определяется в виде белесого перламутрового пятна. Дифференцировать простую и атипичную форму заболевания возможно только после гистологического изучения биоптата. Пациенток с эритроплакией могут беспокоить клейкие выделения желтоватого цвета. При кольпоскопии выявляются темно-красные участки с неровными границами, приподнятые над неизмененной слизистой.

Кондиломы шейки матки и аденоматозные полипы обнаруживаются, главным образом, при кольпоскопическом исследовании. При наличии в них вторичных изменений, вызванных изъязвлением, травматизацией и пр., возможно появление сукровичных выделений.

Диагностика предрака

Алгоритм диагностики предраковых заболеваний шейки матки разработан детально и включает в себя серию инструментальных и лабораторных исследований, позволяющих не только установить вид предрака, но и степень дисплазии.

При визуальном осмотре влагалищной порции шейки матки с помощью зеркал гинеколог оценивает форму наружного зева, окраску слизистой, характер секрета, видимые патологические процессы. В рамках гинекологического осмотра производится забор мазков с поверхности шейки матки для онкоцитологического исследования (ПАП-тест). При выявлении подозрительных участков шейки матки следующим этапом выполняется простая кольпоскопия, при необходимости – расширенное исследование с проведением медикаментозных проб (пробы Шиллера и др.). Каждой форме фоновых и предраковых заболеваний шейки матки соответствует своя кольпоскопическая картина, поэтому на данном этапе возможна дифференциальная диагностика патологий. Для выявления изменений эндоцервикса используется цервикоскопия.

Дальнейшая тактика обследования пациенток с подозрением на предраковые заболевания шейки матки предполагает осуществление прицельной биопсии шейки матки и выскабливания цервикального канала. На основании полученного гистологического заключения окончательно подтверждается или исключается предрак и определяется его форма. Дополнительная клинико-лабораторная диагностика может включать ПЦР исследование на ВПЧ с типированием, УЗИ малого таза, ОКТ шейки матки и др.

Лечение предраковых заболеваний шейки матки

Подход к лечению предраковых заболеваний шейки матки – дифференцированный и поэтапный. Целью терапии служит радикальное удаление патологически измененных тканей, устранение провоцирующих и сопутствующих факторов (лечение ВПЧ, иммунного и гормонального дисбаланса, воспалительных процессов). В соответствии с выявленными нарушениями назначается этиотропная противовоспалительная терапия (противовирусные, антибактериальные, иммуномодулирующие, интерферонстимулирующие, ферментные препараты). Проводится коррекция биоценоза влагалища, витаминотерапия, при необходимости – гормонотерапия.

Выбор способа хирургического лечения предраковых заболеваний шейки матки зависит от степени клеточной дисплазии. При CIN I-II, особенно у нерожавших пациенток, возможно щадящее физическое воздействие на патологические очаги: диатермокоагуляция, радиохирургическое лечение, лазерная вапоризация, криодеструкция. При CIN II-III показано радикальное хирургическое вмешательство в объеме эксцизии или конизации шейки матки, конусовидной ампутации или гистерэктомии (удаления матки). При полипах цервикального канала производится их удаление с РДВ.

После излечения предраковых заболеваний шейки матки контрольную кольпоцервикоскопию и онкоцитологию повторяют каждые 3 месяца на протяжении первого года и дважды в год в течение второго. Рецидивы редки, однако известно, что их процент выше у ВПЧ-инфицированных женщин. Профилактика предраковых заболеваний шейки матки предполагает широкий охват женского населения скрининговыми программами, вакцинацией против РШМ. Важную роль играет поведение самой женщины: использовании барьерной контрацепции при случайных контактах, отказ от курения, своевременное лечение фоновых заболеваний.

Болезни тела и шейки матки у женщин

Гинекологическая патология представляет собой актуальную проблему современной медицины. Ведь многие заболевания становятся препятствием на пути реализации естественной функции женского организма – репродуктивной. А другие хоть и не оказывают значимого влияния на способность зачать и выносить ребенка, но приводят к снижению качества жизни или ассоциированы с высоким риском для здоровья.

Центральное место среди женской патологии отводится заболеваниям тела и шейки матки. Этот орган является главным в гинекологической сфере. Именно благодаря матке стали возможны менструальная функция и сама беременность. Поэтому ее патология требует пристального внимания, полноценной диагностики и качественного лечения.

Причины и механизмы

Болезни гинекологической сферы могут иметь разнообразное происхождение. Патологические процессы опосредованы локальными изменениями в органе или общими нарушениями. В первом случае речь может идти об инфекционном воспалении, травматическом повреждении или структурной аномалии. Но гораздо большее значение отводится расстройствам нейрогуморальной регуляции, иммунных и обменных процессов в организме женщины. Поэтому болезни матки и шейки становятся результатом следующих состояний:

Дополнительное воздействие оказывают факторы, связанные с образом жизни. Им не придают большого значения, но совершенно напрасно. Негативное влияние на организм оказывают постоянные эмоциональные стрессы, физические перегрузки, нерациональное питание, вредные привычки (курение, употребление алкоголя), беспорядочные половые связи, отсутствие беременностей и родов. Организм – это открытая система, в которой все взаимосвязано и взаимообусловлено.

Разновидности заболеваний

Спектр патологии, охватывающей тело и шейку матки, очень широк. Каждая из них имеет свои особенности и происхождение. Безусловно, есть и схожие моменты, которые позволяют объединить заболевания шейки матки и ее тела. Поэтому можно выделить несколько групп болезней:

Наибольшее значение приобретает деление гинекологической патологии на фоновые, предраковые состояния и рак (преинвазивный и инвазивный). Это позволяет провести раннюю диагностику опасных состояний, оценить потенциальный риск и провести превентивные мероприятия. Но для этого женщина должна своевременно обращаться к врачу и регулярно проходить гинекологическое обследование.

Заболеваний, поражающих тело матки и шейку, очень много. В их основе лежат различные патологические процессы: воспалительные, гиперпластические (доброкачественные или онкологические), посттравматические, нарушения эмбриогенеза.

Патология шейки матки

Одними из наиболее распространенных гинекологических проблем считаются заболевания шейки матки. Им подвержены женщины любого возраста: как молодые девушки, так и лица, достигшие менопаузального периода. Каждая патология имеет определенную симптоматику, объединяющую субъективные и объективные признаки. Это нужно учитывать на этапе первичной диагностики.

Эрозия

Чаще всего женщина узнает об эрозии шейки матки совершенно случайно, пройдя профилактический осмотр, ведь большинство случаев протекают совершенно бессимптомно. Но бывают и определенные жалобы. Женщина отмечает мажущие кровянистые выделения коричневатого цвета, не связанные с менструальным циклом, дискомфорт и болезненность при половом акте. Если присоединяется инфекция, то возникают патологические бели – мутные, обильные, с неприятным запахом. Такие симптомы неспецифичны и создают иллюзию других заболеваний.

Гинекологический осмотр дает больше информации о заболевании. Эрозия видна как ярко-розовый участок на слизистой оболочке шейки матки. По сути это дефект эпителия, для которого характерна контактная кровоточивость.

Помимо истинной эрозии, есть такое понятие, как эктопия шейки матки. Это перемещение цилиндрического эпителия из цервикального канала наружу. Патология еще называется псевдоэрозией. В отличие от дефекта слизистой оболочки, здесь будет некоторое возвышение над ее поверхностью. Эктопические очаги определяются как яркие участки с папиллярными разрастаниями.

Лейкоплакия

При лейкоплакии на шейке матки образуются участки ороговевшего эпителия. Они видны как белесоватые пятна или немного возвышающиеся бляшки. Окружающие ткани не изменены. Как правило, женщина ничего не ощущает. Но возможны и неспецифические симптомы заболевания шейки матки:

  1. Обильные выделения (иногда с кровью и неприятным запахом).
  2. Дискомфорт при сексуальном контакте.
  3. Сухость и зуд (редко).

Предварительный диагноз можно поставить по результатам осмотра с помощью гинекологических зеркал. В области шейки на фоне неизмененной слизистой оболочки определяются очаги гиперкератоза. Они не окрашиваются йодом и у основания имеют красноватые точки – сосуды сосочкового слоя.

Эритроплакия

Если происходит истончение участка слизистой оболочки на шейке матки, то такой процесс называется эритроплакией. Многослойный плоский эпителий подвергается атрофии и дискератозу, что приводит к исчезновению нескольких промежуточных слоев. Патологический очаг определяется в виде красного пятна – это сосуды базального слоя просвечиваются сквозь тонкий экзоцервикс. Как правило, процесс протекает бессимптомно, выявляясь совершенно случайно при осмотре.

Папилломы

Разрастание слизистой оболочки на шейке матки может быть вызвано вирусом папилломы человека (ВПЧ). Этой инфекцией заражено большинство сексуально активных женщин. В остром периоде наблюдается рост папиллом, которые бывают единичными или множественными. Они приобретают вид «петушиного гребня» или «цветной капусты», могут травмироваться при половом акте, что провоцирует кровянистые выделения.

ВПЧ-инфекция очень распространена среди населения, что требует эффективных подходов к лечению и профилактике папиллом.

Цервицит

Воспалительные заболевания шейки матки представлены цервицитом. При этом может поражаться как влагалищная часть, так и внутренний канал. Острый процесс характеризуется такими симптомами:

  • Патологические выделения (слизистые, слизисто-гнойные).
  • Боли внизу живота тянущего характера.
  • Дискомфорт при половых контактах.

Осматривая шейку в зеркалах, врач может заметить ее покраснение и отечность в области цервикального канала. Слизистая оболочка ранима, с участками мелких кровоизлияний. Но в хронической фазе цервицита местные признаки не настолько выражены. На смену указанным изменениям приходит уплотнение шейки, возможно появление псевдоэрозий и атрофии слизистой. При распространении воспаления вверх развивается эндометрит.

Дисплазия

Эпителиальная дисплазия или неоплазия – это переходная ступень от доброкачественных процессов к злокачественным. В этом случае нарушается сама структура клеток. Эти очаги видны как бледно-розовые или беловатые участки ромбовидной, овальной, полигональной формы с четкими краями, разделенные красными полосами. К сожалению, специфических клинических признаков у дисплазии нет, поэтому заподозрить ее можно лишь при гинекологическом осмотре.

Клиническая картина рака шейки матки определяется морфологией и распространением опухолевого процесса. Сначала он может протекать бессимптомно, но со временем появляются патологические признаки, позволяющие заподозрить болезнь:

  1. Контактные кровотечения.
  2. Жидкие мутные выделения с неприятным запахом.
  3. Боли внизу живота, в пояснично-крестцовой области, отдающие в ноги.

Если опухоль прорастает в соседние органы, то возникают соответствующие нарушения их функции: дизурия, расстройства дефекации. Рак шейки матки – это наиболее распространенная злокачественная патология гинекологической сферы, что обуславливает исключительную важность превентивных мероприятий среди женщин репродуктивного возраста.

Болезни шейки матки обладают высокой медицинской и социальной актуальностью, поэтому их раннее выявление – важная задача врача.

Патология тела матки

Наряду с патологией шеечной области, широко встречаются заболевания, поражающие тело матки. И если первые имеют лишь косвенное влияние на репродуктивную функцию (последствия хирургического лечения), то вторые могут стать прямой причиной проблем с зачатием и беременностью. Возникают и другие симптомы, спектр которых определяется видом патологии.

Гиперплазия эндометрия

Гиперпластические процессы в слизистой оболочке матки являются одним из наиболее распространенных гинекологических заболеваний. Они возникают самостоятельно или на фоне сопутствующей патологии женских половых органов (опухоли и дисфункция яичников, миома, эндометриоз). К доброкачественным формам относят железистую и железисто-кистозную гиперплазии, при которых нет клеточной перестройки. Но встречаются и другие разновидности, например, аденоматоз, когда происходит структурная трансформация и более выраженная пролиферация. Он требует повышенной онкологической настороженности, поскольку может перерождаться в злокачественную опухоль.

Читайте также:  Аденокарцинома тела и шейки матки: степень дифференцировки и прогноз

Поскольку гиперплазия характеризуется увеличением массы функционального слоя эндометрия, то основными ее признаками будут интенсивные и длительные месячные (гиперполименорея или меноррагия). Возможны и метроррагии – кровотечения, не связанные с циклом. Это приводит к появлению симптомов анемии:

  • Бледности.
  • Общей слабости.
  • Головокружениям.
  • Ломкости волос и ногтей.
  • Изменению вкусовых ощущений.
  • Учащению сердцебиения.

Как правило, клиническая картина гиперплазии ограничивается нарушениями менструального цикла. Если же в результате яичниковой дисфункции наблюдается ановуляция, то женщина теряет способность к зачатию ребенка, а при дефиците прогестерона не может его выносить.

Полипы

Наряду с диффузной гиперплазией, существуют очаговые разрастания эндометрия, называемые полипами. Если они единичные и имеют небольшие размеры (в пределах 10 мм), то протекают совершенно бессимптомно. В остальных же случаях возможны следующие нарушения:

  1. Гиперменструальный синдром.
  2. Межменструальные кровотечения.
  3. Боли внизу живота.
  4. Невозможность забеременеть.

Большие образования приводят к появлению патологических выделений из половых путей, а бесплодие объясняется препятствием для нормальной имплантации зародыша или сопутствующими гормональными расстройствами. А если беременность наступила, то преграды для вынашивания ребенка могут быть связаны с некоторыми болезнями шейки матки у женщин, в частности, с истмико-цервикальной недостаточностью.

Фибромиома

Симптоматика фибромиомы всецело зависит от направления роста, размеров и количества опухолевых узлов. При мелких субсерозных или единичных интрамуральных миомах женщина может ничего не ощущать. А вот крупные образования, множественные или локализующиеся в подслизистом слое (субмукозные) сопровождаются явными отклонениями:

При гинекологическом осмотре можно выявить бугристую матку (при множественных субсерозных узлах), а если большая миома вдруг «рождается», то ее видно из раскрывающегося цервикального канала. Бывают и осложненные случаи, когда опухоль подвергается некрозу или перекруту ножки. Тогда возникают все признаки «острого живота». Кроме того, миома может иметь шеечную локализацию.

Клиническая картина фибромиомы матки определяется особенностями опухолевого процесса, характеризуясь нарушениями в менструальной и репродуктивной функциях.

Эндометрит

Воспаление матки наблюдается не так уж и редко. Как правило, это вторичная патология, возникающая на фоне уже существующей инфекции нижних половых путей (кольпит) или яичников с трубами (сальпингоофорит). А среди основных симптомов нужно выделить следующие:

  • Тянущие или ноющие боли внизу живота и паховой зоне.
  • Патологические выделения (слизисто-гнойного характера, с примесью крови и неприятным запахом).
  • Признаки интоксикации (повышение температуры, слабость, недомогание).

При гинекологическом осмотре врач замечает, что матка увеличена, болезненна и мягковатой консистенции. Если вовремя не остановить воспаление, то инфекция может распространиться за пределы органа – на окружающую клетчатку (параметрит), брюшину малого таза (пельвиоперитонит), венозные стволы (тромбофлебит) и даже проникнуть в кровь (сепсис).

Но помимо развития острых осложнений, инфекция может трансформироваться в хроническую форму. Тогда эндометрит приобретает затяжное и латентное течение. Симптомы очень скудны и по большей мере состоят из менструальной дисфункции наряду с невынашиванием беременности (результат повреждения слизистой оболочки матки).

Рак эндометрия

Злокачественные заболевания матки представлены эпителиальной карциномой (раком). Эта онкология чаще развивается у женщин в пременопаузальном возрасте. По характеру роста опухоль бывает экзо- или эндофитной (по направлению к полости органа или в толщу стенки), встречаются и смешанные варианты. Кроме того, существуют классификации с учетом морфологического строения и распространенности рака. Это и определяет клинические симптомы патологии, к которым относят:

  1. Маточные кровотечения (метроррагии).
  2. Патологические выделения (лейкорея): мутные, обильные, иногда с неприятным запахом.
  3. Болевые ощущения (на поздних стадиях).

Опухоль может прорастать в соседние структуры малого таза: клетчатку, мочевой пузырь, кишечник. Рак матки дает метастазы в регионарные и отдаленные лимфоузлы или распространяется гематогенно в другие органы. Отсевы атипичных клеток чаще всего выявляют в легких, яичниках или костной системе.

Рак матки представляет серьезную опасность для здоровья и жизни женщины, поэтому важно всегда иметь онкологическую настороженность, особенно в климактерическом периоде.

Дополнительное обследование

Чтобы подтвердить заболевания шейки матки или патологию ее тела, необходима дополнительная диагностика. Среди методов, позволяющих уточнить характер нарушений и их источник, выделяются лабораторные и инструментальные тесты:

  • Расширенный общий анализ крови (СОЭ, гемоглобин, эритроциты, тромбоциты, ретикулоциты, гематокрит, цветной показатель).
  • Общий анализ мочи (белок, лейкоциты, цилиндры, эритроциты).
  • Биохимия крови (окомаркеры, показатели воспаления, гормоны, печеночные и почечные пробы, коагулограмма, электролиты).
  • Анализ выделений (микроскопия, посев, ПЦР).
  • Мазок или соскоб из шейки на онкоцитологию.
  • Кольпоскопия.
  • Гистероскопия.
  • Метросальпингография.
  • УЗИ с допплерографией.
  • Томография.
  • Биопсия.
  • Диагностическое выскабливание.
  • Гистологическое исследование материала.
  • Лапароскопия.

Список возможных процедур достаточно широк, но какие из них назначать пациентке, определит врач, исходя из результатов предварительного обследования (гинекологического и клинического). Для формирования окончательного заключения может потребоваться консультация смежных специалистов, например, эндокринолога или онколога. И только после получения исчерпывающей информации можно планировать лечебные мероприятия. Их состав и объем определяются разновидностью и характером патологии.

Болезни шейки матки у женщин

В современной гинекологии особое место занимают болезни шейки матки, диагностируемые у женщин всех возрастов. Различные инфекционные и воспалительные процессы, касающиеся шеечного отдела, выявляются у молодых женщин, а диспластические и онкологические чаще всего у представительниц, достигших 35 лет. Причины и симптомы болезней шейки матки у женщин могут быть различными: травмы, инфекции, гормональный дисбаланс.

Шейка матки у женщин представляет собой отдел, соединяющий маточное тело и влагалище. Она состоит из влагалищной и надвлагалищной частей. Значительная часть шейки матки не определяется во время осмотра. Для исследования гинекологом доступна влагалищная часть, покрытая покровной плоской многослойной эпителиальной тканью.

Внутри шейки матки располагается цервикальный канал. Шеечный канал одним концом, в частности, внутренним зевом, открывается в полость матки. Другой конец цервикального канала, называемый наружным зевом, определяется у влагалища. Узкий цервикальный канал содержит железы, продуцирующие защитную от инфекций слизь. Его поверхность состоит от цилиндрических клеток однослойного эпителия.

Плоский и цилиндрический виды эпителия соединяются в зоне трансформации, которая характеризуется восприимчивостью к различным повреждающим факторам.

Можно выделить следующие группы болезней шейки матки:

  • предраковые, которые со временем могут прогрессировать в рак;
  • злокачественные или раковые, развивающиеся из предраковых болезней;
  • фоновые заболевания, включающие эктопию, эрозию, полипы шейки матки.

Доброкачественные патологии могут способствовать развитию признаков клеточной атипии и переходу в злокачественную опухоль.

Эктопия и эрозия

Эрозией называют изменения, затрагивающие эпителий шейки матки. Общее название патологии включает в себя следующие разновидности эрозии у женщин.

Псевдоэрозия или эктопия, отличающаяся ростом цилиндрических клеток на поверхности многослойного эпителия:

  • врождённая, признаки которой закладываются в период внутриутробного развития;
  • приобретённая, развивающаяся в результате травматизации или гормональных нарушений.

Истинная, представляющая нарушение целостности эпителия ввиду перенесённых половых инфекций.

Эрозия выглядит как красное пятно. При врождённой эрозии симптомы воспаления у женщин отсутствуют. Истинная разновидность характеризуется признаками раневого повреждения, которое при неправильном заживлении переходит в эктопию. Псевдоэрозия и эрозия в некоторых случаях могут трансформироваться в рак, что обуславливает необходимость своевременного выявления и лечения патологии.

Этиология эрозии шейки матки:

  • травмы шеечного эпителия хирургическими манипуляциями, неаккуратным спринцеванием или половым актом;
  • индивидуальная особенность при врождённой форме;
  • генетическая склонность;
  • инфицирование патогенной микрофлорой;
  • сопутствующие воспалительные процессы половой сферы у женщин;
  • колебания гормонального фона.

Признаки и симптомы болезни обычно появляются при присоединении инфекции:

  • контактное кровянистое отделяемое;
  • обильные выделения слизисто-гнойного характера;
  • бели;
  • дискомфорт и неприятные ощущения в области половых органов.

Лечение эрозии зависит от её разновидности. Врождённая, а также приобретённая псевдоэрозия, обусловленная колебаниями гормонального фона у женщин, требуют динамического наблюдения. Истинная эрозия заживает самостоятельно в течение двух недель с переходом в эктопию.

При развитии псевдоэрозии рекомендовано:

  • консервативная терапия при инфекциях, а также перед и после прижигания дефекта;
  • хирургическое лечение.

Консервативная терапия включает:

  • антибиотики;
  • противогрибковые, противовирусные препараты;
  • антисептики;
  • заживляющие средства для местного применения.

Хирургическое лечение зачастую показано рожавшим женщинам, так как оно может сопровождаться признаками образования рубцов. Хирургическое лечение осуществляется следующими методиками:

  • диатермокоагуляция;
  • криотерапия;
  • радиоволновой способ;
  • химическая коагуляция;
  • лазерная вапоризация.

Врождённая эрозия зачастую рассматривается как вариант нормы, в то время как приобретённая псевдоэрозия подразумевает патологический процесс.

Эктропион

Эктропион означает своеобразный выворот слизистой, выстилающей поверхность цервикального канала. Симптомы выворота наблюдаются во влагалищной части у женщин. Данный патологический процесс может вызвать болезни и патологические состояния шейки матки, например, цервицит или эрозию.

В качестве причин эктропиона гинекологи выделяют:

  • эмбриональные нарушения формирования эпителиальной ткани шейки матки;
  • гормональный дисбаланс у девушек;
  • аборты и другие хирургические вмешательства;
  • повреждение целостности шейки матки вследствие родов.

Признаки эктропиона включают:

  • контактные выделения, сопровождающие интимную близость и осмотр доктором;
  • дискомфорт во влагалище;
  • бели;
  • болезненность при половом акте.

Лечение при эктропионе шейки матки включает:

  • криодеструкцию;
  • конизацию;
  • консервативную терапию противовоспалительными и гормональными средствами.

Признаки эктропиона схожи с другими болезнями репродуктивной сферы. Для определения патологии следует выполнить дифференциальную диагностику.

Лейкоплакия

В норме плоский эпителий шейки матки является неороговевающим по структуре. Лейкоплакия представляет собой болезнь, для которой характерно появления налёта и участков ороговения слизистой шейки матки. Лейкоплакия опасна возможным перерождением в рак при отсутствии терапии заболевания.

В качестве факторов развития лейкоплакии у женщин выделяют:

  • гормональный дисбаланс;
  • изменение продолжительности менструального цикла;
  • псевдоэрозию;
  • воспалительные болезни репродуктивной сферы;
  • заболевания, инициированные вирусами и бактериями;
  • повреждающее воздействие химических и травмирующих факторов;
  • снижение иммунитета.

К симптомам и признакам лейкоплакии относят:

  • контактные выделения;
  • бели;
  • дискомфорт при половых актах;
  • трещины и зуд слизистой вульвы.

К методам лечения при симптомах лейкоплакии шейки матки относят:

  • антибиотики;
  • местные химические средства;
  • лечение диатермокоагуляцией, криотерапией или лазерной вапоризацией;
  • высокая ампутация и конизация.

тии заболевания патологический процесс вызывает значительный дискомфорт и со временем может привести к перерождению в рак.

Полипы на эпителии

Полипы, локализованные в области наружного зева, представляют собой достаточно распространённое заболевание. Данные наросты относятся к симптомам доброкачественной болезни и появляются вследствие патологического развития железистого слоя эпителиальной ткани.

К факторам, вызывающим появление полипов шейки матки, относят:

  • различные обменные нарушения;
  • иммунный дисбаланс;
  • ранний старт и отсутствие моногамной интимной жизни;
  • специфическая половая микрофлора, вызывающая заболевания репродуктивной сферы у женщин (хламидии, уреаплазмы, микоплазмы, трихомонады, гонококки и другие);
  • многократные случаи травматизации шеечного эпителия.

Признаки полипов шейки матки включают:

  • контактные кровотечения;
  • увеличение количества менструальных выделений и белей, свидетельствующих о болезни;
  • болезненность во время интимных отношений;
  • бесплодие.

Лечение полипов шеечной части матки может быть проведено с помощью:

  • выскабливания цервикального канала;
  • прижигания различными хирургическими тактиками;
  • иммуностимулирующей и иммуномодулирующей терапии.

Шеечный эндометриоз

Эндометриоз шейки матки считается в современной гинекологии недостаточно изученной болезнью. При данном заболевании наблюдается заброс и прорастание клеток эндометрия в эпителии шейки матки. Патологический процесс обуславливает появление характерных симптомов и признаков.

Причины шеечного эндометриоза:

  • гормональная дисфункция;
  • патологические роды;
  • хирургические вмешательства в полости матки, в частности, диагностического характера;
  • иммунный дисбаланс;
  • генетическая предрасположенность.

Признаки эндометриоза шейки матки:

  • бесплодие;
  • спаечный процесс;
  • сильные боли во время критических дней;
  • мажущие выделения до и после месячных;
  • болезненность при опорожнении мочевого пузыря и кишечника, нарушение их функций.

Методы устранения болезни характеризуются:

  • применением гормонального лечения, введение в искусственный климакс;
  • лапароскопическое удаление эндометриоидных очагов;
  • гистероскопией;
  • использованием медикаментозной терапии противовоспалительного характера;
  • приёмом витаминных комплексов.

Врачи считают, что причиной появления симптомов эндометриоза шейки матки является ослабление защитных сил организма у женщин. В норме иммунная система не даёт прижиться в шеечном эпителии клеткам, развивающимся во внутренней оболочке матки.

Дисплазия

Среди болезней шейки матки особого внимания заслуживает дисплазия. Это опасное предраковое состояние зачастую протекает без симптомов и без своевременного лечения переходит в рак. При дисплазии эпителиальные клетки приобретают признаки атипии. Тяжесть болезни определяется тремя степенями.

  • Лёгкая. Патологические изменения затрагивают поверхностные слои эпителия.
  • Умеренная. Процессы атипии определяются в половине толщи эпителия.
  • Тяжёлая. Нетипичные клетки диагностируются практически по всей глубине эпителиальной ткани.

Главной причиной развития дисплазии является ВПЧ высокоонкогенных штаммов. Среди неблагоприятных факторов заболевания также выделяют:

  • колебания гормонального фона;
  • снижение иммунитета;
  • длительный приём КОК;
  • наследственный фактор;
  • дебют интимной жизни в юном возрасте;
  • половые инфекции, в частности, их сочетание;
  • воспалительные заболевания органов репродуктивной сферы.

Симптомы дисплазии обычно недостаточно выражены. Женщина может заметить:

  • появление необычных выделений и белей;
  • возникновение контактных выделений в процессе полового акта или осмотра врачом;
  • развитие болезненности и дискомфорта во влагалище.

Гинекологи применяют следующие методы лечения при дисплазии:

  • прижигание диатермокоагуляцией;
  • криотерапию;
  • конизацию;
  • ампутацию шеечной части, которая может проводиться в совокупности с маткой и без неё.

Невыраженность признаков заболевания обуславливает необходимость регулярной диагностики как единственного метода выявления болезни. Хирургические методы зачастую дополняются консервативной терапией.

Данное заболевание является вторым по частоте среди онкологических болезней у женщин. Злокачественная опухоль бывает двух типов:

  • аденокарцинома;
  • плоскоклеточный рак.

Среди причин болезни у женщин можно выделить:

  • ВПЧ;
  • сочетание некоторых половых инфекций, например, вируса герпеса и ВПЧ;
  • беспорядочный характер ведения половой жизни;
  • игнорирование барьерных методов предохранения;
  • курение;
  • систематические травмы шеечного эпителия.

В 98% случаев диагностирования рака шейки матки при гистологическом исследовании биоптата обнаруживают ВПЧ высокого риска канцерогенеза.

Среди симптомов и признаков заболевания гинекологи отмечают:

  • контактные выделения;
  • кровотечения;
  • боли во влагалище;
  • изменение показателей лейкоцитов в сторону увеличения по диагностике крови;
  • анемию;
  • субфебрильную температуру;
  • потерю веса;
  • отсутствие аппетита, усталость.

Лечение злокачественной болезни заключается в хирургическом удалении шеечной части. В запущенных случаях необходима ампутация маточного тела, придатков и тканей влагалища. Хирургическое лечение дополняется лучевой и химиотерапией.

Опасность этих болезней в том, что зачастую они протекают без симптомов. Как правило, признаки заболеваний появляются на запущенной стадии, что представляет угрозу жизни и здоровью женщины. В связи с чем основной мерой профилактики заболеваний шеечной части является своевременное, не реже 1 раза в год, посещение врача, обследование и лечение.

Заболевания шейки матки

Не откладывайте проблемы на завтра,
запишитесь на прием сейчас!

Заболевания шейки матки – это группа различных по происхождению и прогнозу патологических состояний, которые сопровождаются изменением эпителиальных клеток шейки и нередко могут никак не проявляться долгие годы. Патология выявляется только при гинекологическом осмотре после проведения ряда важных исследований. При отсутствии должного лечения заболевания шейки матки способны приводить к злокачественному перерождению клеток с развитием раковой опухоли. Именно поэтому многие из этих состояний относят к фоновым и предопухолевым, что обуславливает особенности лечебной тактики.

Что понимают под эрозией шейки матки

Зачастую при поражении шейки матки вблизи наружного отверстия цервикального канала появляются округлые красные образования диаметром от 2 до 20 мм. В большинстве случаев именно это и называют эрозией. При этом обычно диагностируется не истинная острая воспалительная эрозия, а длительно существующее эрозивноподобное образование. Причина и характер его появления бывают различными, что следует учитывать при лечении заболеваний шейки матки. Таким образом, некорректно использовать название «эрозия» без определения истинного характера изменений. Поэтому в настоящее время врачи используют термин «патология шейки матки». Последующее обследование позволяет расшифровать его, оценить прогноз, составить схему адекватного лечения и профилактики.

Причины образования патологии

Появлению заболеваний могут способствовать следующие факторы:

  • обусловленные неспецифической микрофлорой инфекционно-воспалительные процессы с развитием кольпита и вторичного цервицита (воспаления шеечных тканей);
  • заболевания, передающиеся половым путем, при этом наиболее актуальными являются папилломавирусная, хламидиозная, микоуреаплазменная, герпетическая инфекции;
  • повторные механические повреждения, в том числе при использовании влагалищных колпачков, вагинальных колец, внутриматочной спирали со свисающими из цервикального канала усиками;
  • женские дисгормональные изменения, возникающие в репродуктивном или периклимактерическом периоде;
  • нарушение иммунного статуса пациентки.

Симптомы патологии шейки матки

Эрозия, другие заболевания и даже ранние стадии рака в большинстве случаев не приводят к появлению каких-либо симптомов и не влияют на самочувствие женщины. Также имеющиеся нарушения могут быть замаскированы признаками кольпита (воспаления стенок влагалища). Все это приводит к несвоевременному обращению пациенток к врачу и поздней диагностике злокачественной опухоли. Тем не менее симптомами патологии шейки матки могут быть периодические мажущие кровянистые выделения (особенно после полового акта), непостоянные тянущие ощущения внизу живота или в области поясницы, дискомфорт во время интимной близости.

Читайте также:  Инвазивный и неинвазивный рак шейки матки

Основные виды патологии шейки матки

В основе современной классификации заболеваний шейки матки лежит гистологическая и цитологическая картина имеющихся у пациенток изменений. Самыми частыми и клинически значимыми видами патологии являются следующие.

Истинная эрозия. Это поверхностный дефект эпителия, чаще всего быстро и бесследно заживающий (эпителизирующийся). Клетки в области такого патологического очага не имеют признаков злокачественного перерождения. Истинная эрозия встречается нечасто. Она обычно является следствием воспалительного процесса, половых инфекций, локальной травмы, лучевого или химического ожога. Но важно понимать, что любые изменения – это определенная онкологическая опасность, ведь даже доброкачественные фоновые состояния могут трансформироваться в рак, поэтому требуют особого внимания.

Эктопия. Она также называется «псевдоэрозия». Для нее характерно появление на влагалищной части шейки участков, покрытых цилиндрическим эпителием. В норме такие клетки выстилают цервикальный канал и не выходят за его пределы. Замещение плоского эпителия цилиндрическим может быть врожденным состоянием или приобретенным. Псевдоэрозия нередко склонна к рецидивирующему течению и может вновь появляться через некоторое время после проведенной консервативной терапии.

Лейкоплакия. Даная патология проявляется в наличии возвышающихся участков (бляшек) беловатого цвета. Гистологическая картина таких патологических очагов характеризуется признаками хронического инфекционно-воспалительного процесса с повышенным ороговением эпителиальных клеток. Участки лейкоплакии считаются зоной повышенного риска злокачественной трансформации тканей. Поэтому такая гинекологическая патология требует тщательной диагностики и радикального (хирургического) лечения.

Рак. Это злокачественное новообразование. Ежегодно это заболевание диагностируется более чем у 600 тыс. женщин, которые нередко даже еще не вышли из репродуктивного возраста. В подавляющем большинстве случаев у них ранее уже имелись различные патологические изменения, которые расценивались как фоновые. И позднее выявление злокачественной опухоли при этом может быть обусловлено несвоевременным обращением женщины к врачу, несоблюдением ею врачебных рекомендаций, отказом от предложенных радикальных методов лечения заболеваний шейки матки. Несмотря на достижения современной медицины, достоверно выяснить причину развития злокачественной опухоли у конкретной пациентки обычно не удается. Ведь возникающие при раке изменения являются неспецифическими, их характер не зависит от свойств первичного фактора. Тем не менее доказана несомненная онкопатогенная роль ряда состояний. К основным факторам риска развития рака относятся:

  • папилломавирусная инфекция;
  • курение;
  • частая смена половых партнеров, раннее начало половой жизни, пренебрежение барьерными методами контрацепции;
  • влияние на организм профессиональных вредных условий;
  • травмы тканей во время родов или медицинских абортов;
  • неблагоприятная наследственность.

Рак развивается постепенно, проходя ряд последовательных этапов. Злокачественные клетки поначалу располагаются поверхностно и не выходят за пределы шеечного эпителия. Такая опухоль называется carcinoma in situ (рак на месте) и относится к потенциально полностью излечимой форме болезни. В последующем рак распространяется на нижележащие ткани и в лимфатические узлы, прорастает в соседние органы, злокачественные клетки с током крови и лимфы разносятся по организму с образованием отдаленных метастазов. Прогноз на поздних стадиях заболевания является неблагоприятным даже при использовании комбинированных лечебных методик. Чем раньше был диагностирован рак, тем выше у женщины шанс полного излечения!

Другие заболевания. В современную классификацию также могут быть включены и другие виды патологии: эритроплакия (локальная атрофия многослойного плоского эпителия с образованием красного пятна), эктропион (посттравматический выворот цервикального эпителия на влагалищную часть шейки), полипоз (доброкачественные образования на слизистой оболочке).

Диагностика патологий

К основным методам диагностики заболеваний шейки матки относят следующие процедуры.

Гинекологический осмотр. Это стандартная процедура с использованием зеркал, которая позволяет выявить патологические участки с поражением шеечного эпителия.

Кольпоскопия. Прицельный осмотр имеющихся очагов с помощью специального прибора с 25–32-кратным увеличением. При этом врач может проводить тесты для оценки характера изменения тканей. К сожалению, далеко не всегда гинекологи назначают кольпоскопию, ограничиваясь осмотром в зеркалах. Это повышает вероятность несвоевременного выявления рака.

Комплекс анализов. Проводится для выявления ЗППП и неспецифических воспалительных заболеваний – бактериологическое исследование мазков и серологический анализ крови.

Цитологическое исследование. Лабораторное изучение взятых на мазок слущенных эпителиальных клеток. Этот метод используется при так называемых скрининговых осмотрах женщин из групп риска по развитию рака.

Биопсия. Изучение тканей из патологического очага с последующим гистологическим исследованием

Оценка эндокринного статуса пациентки. Исследование предполагает определение уровня гормонов яичников и гипофиза. Проводится по показаниям.

Для определения степени поражения матки, состояния лимфатических узлов малого таза и соседних органов врач может также назначить УЗИ и другие методы диагностики.

Принципы лечения

Любая патология шейки матки – состояние, требующее адекватного комплексного лечения у специалиста с последующим динамическим наблюдением. При этом ключевым моментом является полноценное обследование пациентки для определения характера имеющихся у нее изменений. Это необходимо также для выявления наиболее вероятных причин заболевания шейки матки.

Медикаментозная терапия. При наличии признаков воспаления и инфекционного процесса показана терапия для их устранения или хотя бы перевода в неактивную форму, а также для нормализации влагалищной микрофлоры. Лишь после этого проводится цитологическое исследование. Если же у женщины были выявлены ЗППП, специфическая терапия требуется и ее половому партнеру.

Хирургические методики. Это основной способ ликвидации заболеваний с поражением шеечного эпителия. Местная и системная консервативная терапия может быть использована лишь для борьбы со специфическим или неспецифическим воспалительным процессом. Подтвержденная патология с наличием клеточной и/или тканевой атипии является основанием для удаления имеющихся очагов. При этом возраст женщины и наличие у нее детей не являются определяющими факторами. Современные хирургические методики позволяют удалять патологические участки без развития грубых рубцовых деформаций, так что пациентка в последующем не будет иметь ограничений при родах. Такие операции проводятся в начале очередного менструального цикла.

Золотым стандартом хирургического лечения патологии шейки матки в настоящее время является метод радиоволнового воздействия.

Отказ от предлагаемых врачом радикальных методик, использование только народной медицины, пренебрежение профилактическими осмотрами – все это чревато прогрессированием нарушений и появлением злокачественной опухоли. Ведь эрозии и другие патологии не склонны к самостоятельному исчезновению даже при бессимптомном течении. А своевременно проведенное лечение позволяет успешно бороться даже с начальными стадиями рака.

Мифы об эрозии шейки матки

Миф 1. Эрозию матки вызывают инфекции

Это утверждение верно, но не всегда. Шейка матки является переходом между самой маткой и влагалищем, поэтому считается наиболее уязвимым местом в репродуктивной системе женщины. Существует множество причин, которые могут привести к развитию патологии. К ним относятся травмы во время полового акта или родов, воспалительные процессы во влагалище, гормональные перестройки. Но, ни для кого не секрет, что наиболее частой причиной все же выступают инфекции. Не стоит забывать, что любая инфекция влагалища (даже после проведенного лечения) может перейти на стенки шейки матки. А при длительном инфекционном заболевании изменяются свойства эпителиальных клеток, повышается скорость их деления, что вызывает эрозию.

Миф 2. Эрозия матки может пройти самостоятельно без лечения

Такое сильное заблуждение может стоить не только здоровья, но и жизни. Ежегодно рак шейки матки выявляется у большого числа женщин, а в качестве его причиной называется невылеченная эрозия. Вначале она переходит в дисплазию (предраковое состояние), а через некоторое время в злокачественную патологию. Вот почему любые нарушения слизистых оболочек шейки матки так опасны. При постановке неприятного диагноза не стоит рисковать жизнью и надеяться, что эрозия пройдет сама. Такие случаи бывают (например, после родов), но, к сожалению, они очень редки. Чтобы не допустить развитие этого опасного недуга, необходимо проходить плановый осмотр у гинеколога как минимум 1 раз в полгода.

Миф 3. Небольшая эрозия шейки матки не может перерасти в раковую опухоль

Сразу необходимо отметить, что размеры эрозии никак не связаны с ее «злокачественностью», а значит, определить на глаз характер повреждения эпителиальных клеток нельзя. При обнаружении даже небольшой эрозии грамотный врач обязательно посоветует пройти детальные исследования пораженного участка. В первую очередь сдается анализ на инфекции, которые вызывают патологии шейки матки. Следующим этапом диагностики будет кольпоскопия. Во время нее под микроскопом детально изучается структура эпителия и выявляются его патологические изменения. После этого может назначаться биопсия – исследование, которое позволяет установить окончательный диагноз и определить форму перерождения эпителиальных клеток (доброкачественную или злокачественную). При необходимости сдается анализ крови на уровень гормонов яичников и гипофиза. Его результаты помогут выяснить причину возникновения эрозии и назначить наиболее эффективное лечение.

Миф 4. При эрозии нужно делать прижигание

Диатермоэлектрокоагуляция – это прижигание пораженной ткани с помощью высоких температур. До недавнего времени этот метод действительно был одним из самых распространенных. Однако его эффективность не превышает 50–65 %. Широкое распространение метода в медицинской практике скорее связано с относительно невысокой стоимостью оборудования, необходимого для проведения процедуры. Сегодня же специалисты признают, что подобное лечение может принести больше вреда, чем пользы. После прижигания ткани шейки матки заживают очень медленно (примерно 2–3 месяца). К тому же после такой процедуры у женщин часто возникает эндометриоз шейки матки, нарушения менструальной функции. Опасна диатермоэлектрокоагуляция и для тех, кто планирует беременность, так как во время родов шейка матки не может достаточно широко раскрыться из-за рубцов, которые образовались после прижигания.

Миф 5. Патология шейки матки удачно лечится нетрадиционными методами

Как правило, спринцевание аптечными препаратами, рефлексо-, физио- и фитотерапия не дают лечебного эффекта.

Заболевания шейки матки

I. Экзо – и эндоцервициты

Это воспаление слизистой оболочки экзо – и эндоцервикса, причиной которого может быть как условно-патогенная микрофлора (стрептококки, стафилококки, кишечная палочка), так и урогенитальная инфекция (мико-, уреаплазмоз, трихомониаз, хламидиоз, вирусные инфекции).

Специфических клинических симптомов воспаления не существует, чаще всего заболевание проявляется появлением более обильных выделений из половых путей (бели), очень редко тупыми болями внизу живота, связанными в основном с сопутствующими заболеваниями (уретрит, цистит).

При гинекологическом осмотре обнаруживается гиперемия вокруг наружного зева, слизистые или гнойные выделения.

Кольпоскопия помогает не только диагностировать цервицит, но иногда и уточнить его этиологию.

Так по кольпоскопической картине можно дифференцировать воспаление хламидийной, вирусной, кандидозной и трихомонадной этиологии.

При трихоманадном цервиците , наблюдается так называемый симптом «земляничного цервикса», когда на шейки при кольпоскопии визуализируются мелкие петехиальные кровоизлияния.

Трихомонадный диффузный цервицит

Кандидозный цервицит сопровождается чередованием «шероховатых» зон с «лакированной» поверхностью, а так же появлением типичных творожистых выделений на шейки и стенках влагалища.

Типичным симптомом вирусного цервицита является симптом «большой эрозии», когда вся поверхность шейки матки ярко-красного цвета с изъявлениями.

Хламидийный цервицит сопровождается отеком эктопированого цилиндрического эпителия, очагами некроза и изъязвления, слизисто-гноевидными выделениями.

Для уточнения этиологии воспаления так же необходимо сдать мазок на флору, бак посев и чувствительность к антибиотикам из цервикального канала, соскоб на урогенитальную инфекцию методом ПЦР и РАР-тест для исключения фоновых и предраковых заболеваний.

Лечение зависит от возбудителя, вызвавшего воспаление и его чувствительности к антибиотикам.

Учитывая то, что чаще всего причиной являются несколько возбудителей, в лечении используют препараты местного действия, обладающие противовоспалительным, антибактериальным и противогрибковым эффектом (Полижинакс, Тержинан, Клион-Д, Бетадин).

При гонорейной, трихомонадной, герпетической этиологии цервицита в комплексе используют пероральные антибактериальные или противовирусные препараты.

II. Истинная эрозия шейки матки

Довольно часто врачи используют термин «эрозия шейки матки», тем самым обозначая, отклонения от нормы при осмотре невооруженным глазом. В основном эти «отклонения» оказываются обычной эктопией или псевдоэрозией.

Истинная эрозия – это нарушение целостности эпителия (язва) и в репродуктивном периоде встречается редко.

При этом происходит дистрофия и десквамация многослойного плоского эпителия с обнажением подэпителиальной стромы.

Причины истинной эрозии шейки матки.

1. Воспалительный процесс . Длительные выделения при кольпитах и цервицитах различной этиологии приводят к патологическим изменениям слизистой шейки матки, повышению проницаемости эпителия для микроорганизмов, его дистрофии и десквамации.

2. Травмы шейки матки . Механические повреждения шейки матки в родах и патологическая реакция на шовный материал, используемый для реконструкции разрывов, травматизация шейки матки зеркалами при осмотре могут быть одной из причин появления истинной эрозии шейки матки.

3. Ожоги шейки матки . После лечения шейки матки различными методиками (химио-, электро-, криодестукция), как правило, происходит отторжения струпа, в результате чего образуется эрозивная поверхность, которая постепенно эпителизируется.

4. Трофические нарушения . Группой риска для возникновения этого заболевания является пациентки с выпадением матки, когда ткани трамируются о белье, а также пациентки после лучевой терапии.

5. Гормональный дисбаланс . Немалую роль в появлении истинной эрозий играет дефицит женских половых гормонов в постменопаузе. Недостаток эстрагенов приводит к истончению слизистой, снижению секреции желез, сухости и, как следствие, ткани становятся более ранимыми.

6. Другие причины . Нарушения иммунитета, аллергические реакции, авитаминозы и нехватка минеральных веществ также могут способствовать появлению эрозии.

При кольпоскопии истинная эрозия выглядит, как дефект эпителия с четкими краями и неровным, бугристым дном.

В норме, если исключить воспалительный процесс поддерживающий эрозию, через 1-2 недели она начинает эпителизироваться.

Поэтому основным методом лечения, как истинной эрозии, является устранение воспалительного компонента. При лечении истинной эрозии шейки в постменопаузе используют комбинированное лечение, включающее исключение травмирующего фактора, противоспалительную и гормональную терапию.

Не стоит забывать о цитологическом исследовании шейки матки перед лечением, для исключения более серьезной патологии.

III. Лейкоплакия шейки матки

Это поражение слизистой экзоцервикса, заключающееся в утолщении слизистой и нарушении процессов её ороговения, при этом на поверхности шейки матки образуются белые пленки или бляшки, плоские или возвышающиеся над поверхностью.

При кольпоскопии выделяют три формы лейкоплакии шейки матки:

  • плоская лейкоплакия – белесоватые участки находятся на одном уровне с нормальным многослойным плоским эпителием;
  • бородавчатая лейкоплакия – поверхность шейки матки выглядит бугристой за счет наслоения пораженных участков друг на друга и возвышения их над поверхностью;
  • эрозивная лейкоплакия – при кольпоскопии помимо лейкоплакии на шейке матки в пораженной зоне определяются эрозивные участки или трещины.

По гистологическому заключению выделяют простую лейкоплакию шейки матки (или без атипии) и лейкоплакию с атипией .

Простая лейкоплакия характеризуется утолщением базального и зернистого слоя многослойного плоского эпителия и явлениями паракератоза.

Причина этого процесса до конца не выяснена, но среди возможных причин выделяют нарушение гормонального фона женщины, травмы шейки матки, инфекционные и химические факторы.

Лейкоплакия с атипией относится к предраковым заболеваниям и заключается в появление базально-клеточной гиперактивности и атипичных клеток. В 15-75% случаев она может переходить в преинвазивный плоскоклеточный рак.

Кольпоскопия в этом случае не позволяет точно дифференцировать заболевание.

Единственным методом диагностики является цитологическое, а лучше гистологическое исследование.

Для этого проводят РАР-тест или биопсию участка лейкоплакии.

При подтверждении простой лейкоплакии на гистологическом уровне, никакого лечения не требуется, кроме наблюдения и проведения РАР-теста раз в год.

При обнаружении атипичных клеток при гистологическом исследовании, методом лечения является радиоволновое «прижигание» лейкоплакии на шейке матке на 5-7 день менструального цикла, в запущенных случаях применяется конизация шейки матки.

Применение тампонов с облепиховым маслом, алоэ и шиповником не допустимо, т.к. провоцирует бурный рост злокачественных клеток!

IV. Эндометриоз шейки матки

По данным литературы почти в 20% случаев эндометриоз шейки матки является результатом диатермокоагуляции. Так же некоторые исследователи к причинам развития эндометриоза шейки матки относят пластические операции, аборты и роды. Предполагают, что эндометрий внедряется в поврежденную слизистую шейки матки, формируя очаги гетеротопии.

При локализации эндометриоза только на влагалищной части шейки матки, заболевание может протекать бессимптомно, либо сопровождаться появлением мажущих темно-коричневых выделений до и после менструации.

При внедрении эндометриоидных очагов в слизистую цервикального канала присоединяется болевой синдром, меняющий свою интенсивность в зависимости от фазы цикла.

При кольпоскопии очаги эндометриоза выглядят, как кисты красноватого цвета, размерами до 5 мм, а в дни менструации они увеличиваются в размере и становятся багрово-синюшными.

Также перед лечением необходимо провести биопсию очагов с гистологическим заключением, для исключения злокачественных процессов.

Радикальным методом лечения эндометриоза шейки матки, так же как и других форм этого заболевания, является хирургический. На 6-7 день цикла проводят лазерную или радиоволновую деструкцию очагов.

Читайте также:  Причины и лечение субмукозной миомы матки

Рецидив заболевания после этого встречается крайне редко.

V. Предраковые заболевания шейки матки

Рак шейки матки по данным литературы занимает 3-е место среди злокачественных заболеваний репродуктивной системы у женщин. Ежегодно регистрируется до 500000 новых случаев рака шейки матки в мире.

Но рак возникает не молниеносно, проходят десятки лет, прежде чем предрак перейдет в злокачественный процесс. Его можно предотвратить, если вовремя диагностировать и пролечить предраковые изменения.

Сложность в диагностике заключается в том, что даже выраженный процесс протекает бессимптомно, поэтому так важно проходить обследование у гинеколога хотя бы раз в год.

Многие исследования доказывают, что формирование предраковых процессов начинается с инфицирования вирусом папилломы человека, который впоследствии нарушает структурное строение клеток, больше всего затрагивая ядра клеток.

По классификации Bethesda system их относят к LSIL (плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени значимости).

Кондиломы возникают в результате папилломовирусной инфекции и представляют собой разрастания соединительной ткани, покрытой многослойным плоским эпителием.

Выделяют остроконечные и плоские кондиломы.

Плоские кондиломы в 10% случаев могут малигнизироваться в течение 2-х лет, они незаметны невооруженным глазом и диагностируются при расширенной кольпоскопии.

Лечение кондилом заключается в лазерной хирургии пораженных очагов с дальнейшей противовирусной и иммуномодулирующей терапией.

Дисплазия легкой степени (CIN I)

Изменения структуры клеток затрагивают только нижние слои многослойного плоского эпителия.

Как правило, эти изменения возникают вследствие воспалительного процесса и, либо проходят после противовоспалительной терапии, либо регрессируют сами.

В 10-15% случаев могут переходить в дисплазию средней степени.

Дисплазия средней степени (CIN II)

Характеризуются тем, что изменения в клетках затрагивают уже более высокие слои.

В 20% случаев переходит в CIN III, а в 5% может переходить в рак шейки матки.

Дисплазия тяжелой степени (CIN III) и рак in situ

При CIN III изменения в клетках характеризуются появлением больших ядер или нескольких ядер на всех пластах слизистой. Лишь в самых поверхностных слоях можно обнаружить признаки созревания и дифференцировки нормальных клеток.

При раке in situ клетки по структуре не отличаются от раковых, но эти изменения ещё не вышли за пределы слизистой оболочки.

Учитывая то, что разные степени дисплазии могут сочетаться, для уточнения стадии и перед лечением необходимо проводить прицельную биопсию подозрительных участков с последующим гистологическим исследованием.

При CIN I-II лечение начинают с противовоспалительных препаратов с последующим повторным цитологическим исследованием через 2-е недели.

Также при обнаружении папилломовирусной инфекции в комплексе можно использовать противовирусную и иммуномодулирующую терапию.

Если при повторном исследовании изменения сохраняются, проводят лазерную коагуляцию шейки матки, как наиболее эффективный метод лечения.

Это амбулаторная процедура, проводимая на 4-7 день цикла. Полная эпителизация коагулированной поверхности наступает через 4-6 недель после процедуры.

В последующем необходимо динамическое наблюдение с цитологическим исследованием раз в 6 месяцев.

При CIN III и раке in situ выжидательная тактика неприемлема, необходимо сразу проводить конизацию шейки матки – ампутация шейки матки с последующим гистологическим исследованием материала.

Процедура проводится в стационаре под наркозом. При этом можно использовать различные методики: радиоволновая, лазерная, электрохирургическая или просто хирургическая.

Недостатком лазерной методики является то, что происходит обугливание краев материала, что затрудняет дальнейшую диагностику, но при этом риск развития кровотечения значительно ниже, чем после использования хирургического метода.

В последние годы широко применяют радиоволновой или аргоноплазменный метод с помощью специальной петли, который устраняет оба эти недостатка.

После проведения манипуляции также необходимо диспансерное наблюдение 1 р в 3 месяца.

VI. Рак шейки матки

Клинические симптомы появляются только на поздних стадиях, на ранних – заболевание протекает бессимптомно!

При этом все симптомы неспецифичны и могут быть признаком множества других гинекологических заболеваний.

Наиболее часто появляются жалобы на:

  • Кровотечения после полового акта, осмотра гинеколога
  • Кровянистые выделения в постменопаузе
  • Изменение продолжительности и характера менструаций
  • Боли или дискомфорт внизу живота

Поэтому диагностика рака шейки матки столь затруднительна. Основными методами ранней диагностики заболевания являются систематическое прохождение РАР-теста и кольпоскопии.

Лечение заключается в комплексном применении хирургических, лучевых и химиотерапевтических мероприятий.

Хирургическое лечение , в настоящее время, заключается в более щадящей, по сравнению с операцией Вертгейма-Мейгса, гистерэктомии – удалении матки с шейкой. Вопрос о придатках решают индивидуально, в зависимости от возраста и распространенности процесса.

В последние годы, все больше исследований доказывает более эффективное применение совместно лучевой и химиотерапии . Хотя такое лечение приводит к более тяжелым осложнениям и труднее переносится пациентками.

Прогноз при этом заболевании достаточно благоприятный. На ранних стадиях 5-ая выживаемость составляет более 90%, при второй-третьей стадии от 30 до 60%, а при четвертой около 10%.

  • Консультация специалистом, акушером-гинекологом
  • Расширенная кольпоскопия
  • Онкоцитологическое обследование шейки матки
  • Определение ВПЧ
  • Хирургическое лечение с использованием радиоволновой или аргоноплазменной энергии

Патология шейки матки: виды заболевания, симптомы, диагностика и методы лечения

Патологии шейки матки – это одни из самых распространенных заболеваний в мире. Сегодня мы расскажем, на какие симптомы стоит вовремя обратить особое внимание, кто входит в группу риска и к каким последствиям приводят даже небольшие патологии.

В настоящее время различные заболевания шейки матки затрагивают большое число женщин. Прежде всего, такие патологии отражаются на репродуктивном здоровье. Однако главная их опасность в том, что даже фоновые заболевания могут привести к злокачественным образованиям. По частоте раковых заболеваний органов репродуктивной системы рак шейки матки находится на третьем месте. И хотя считается, что средний возраст женщины, наиболее подверженной раку шейки матки – 52,2 года, в группу риска попадают и другие возрастные группы. Так, пики заболевания также приходятся на 35-39 лет и на 60-64 года.

Виды патологий

Прежде всего, стоит знать, что есть три основных вида патологий шейки матки. Это фоновые заболевания, предраковые и раковые. Все они имеют разный патогенез.

Фоновые заболевания шейки матки

К фоновым относят эрозию шейки матки, эктопию, полипы, лейкоплакию. Важно регулярно посещать гинеколога, чтобы наблюдать состояние шейки матки. Также отметим, что фоновые патологии могут встретиться и у девушек в пубертатном периоде, и у женщин во время климакса, так как иногда причиной развития заболеваний становятся гормональные изменения.

Предраковые заболевания

Это уже патологические изменения, которые могут перейти в онкологический процесс. К предраковым относят разные типы дисплазии шейки матки.

Раковые заболевания

Всегда являются следствием предраковых состояний и развиваются обычно тогда, когда женщина нерегулярно посещает врача для наблюдения. Предраковые и раковые состояния имеют схожий патогенез и этиологию, очень часто (в 90% случаев) причиной становится вирус папилломы человека .

Особенности заболеваний

Чтобы понять, что происходит во время различных видов заболевания и чем они отличаются, важно хоть немного представлять себе строение шейки матки. Дело в том, что шейку матки покрывают два типа эпителия. Часть шейки матки, которая находится во влагалище, выстлана многослойным эпителием. А цервикальный канал покрыт однослойным цилиндрическим. На границе этих двух слоев эпителия чаще всего и возникают патологии, поэтому данную зону еще называют «зоной трансформации». Вот здесь уже и начинаются отличия.

Эктопия шейки матки

ЭЭто заболевание ранее называли «псевдоэрозией», поскольку внешне оно похоже на эрозию, а некоторые врачи до сих пор при эктопии ставят диагноз «эрозия шейки матки». При этой патологии цилиндрический эпителий из цервикального канала перемещается во влагалищную зону. Выделяют врожденную эктопию и приобретенную. Во втором случае причинами развития заболевания могут быть как механическое повреждение (например, во время полового акта), воспалительный процесс (скрытые инфекции), гормональный сбой. Считается, что в 5-6 раз чаще эктопия встречается у женщин, имеющих нарушения менструального цикла.

В случае эктопии иногда женщины вообще не предъявляют никаких жалоб. Симптомами могут быть кровянистые выделения во время или после полового акта. Также может увеличиваться количество белей.

Лечение назначается в индивидуальном порядке. Неосложненную эктопию, как правило, наблюдают, регулярно делая пробу Шиллера, кольпоскопию и анализы на цитологию. При пробе Шиллера влагалищная порция шейки матки окрашивается препаратами, содержащими йод. Места с патологией в этом случае остаются не окрашенными, а здоровые зоны становятся бурыми.

Эрозия шейки матки

Эрозия шейки матки бывает двух видов: псевдоэрозия (эктопия) и истинная эрозия. Истинная эрозия встречается не так часто. Иногда эрозия шейки матки возникает после родов или каких-либо внутриматочных вмешательств (в том числе после абортов). Однако причиной ее могут стать и нарушения защитных функций организма, которые могут быть вызваны беспорядочной половой жизнью, большим количеством абортов, инфекциями и воспалениями.

Зачастую эрозию, как и эктопию шейки матки, можно обнаружить лишь на приеме у гинеколога. Симптомы заболевания могут появиться, если, например, к эрозии присоединится воспалительный процесс. Для получения более полной картины необходима диагностика заболевания шейки матки этого типа. В частности, кольпоскопия и иногда биопсия, если какой-то участок показался врачу подозрительным.

В обязательном порядке также сдается мазок на флору, проводится цитологическое исследование шейки матки и берутся анализы на скрытые инфекции.

Опасность эрозии в том, что она может перерасти в рак шейки матки. Усугубить заболевание могут инфекции и вирусы, особенно – вирус папилломы человека определенного типа. Поэтому эрозию рекомендуется лечить. Для этого используются методы криодеструкции, лазерокоагуляции, радиоволновой метод лечения.

Отдельно стоит сказать про лечение эрозии шейки матки у нерожавших и беременных. Дело в том, что многие методы лечения оставляют рубец на шейке матки, из-за чего могут возникнуть проблемы во время родов. Поэтому одни врачи предпочитают никак не лечить эрозию, а только регулярно наблюдать, другие же выбирают щадящие методы лечения – лазерную терапию или радиоволновую деструкцию. Прижигание эрозии шейки матки назначается лишь в крайних случаях.

Лейкоплакия шейки матки

В переводе с латинского «лейкоплакия» означает «белая пластинка». Внешне это заболевание проявляется как раз в виде плотных белых бляшек или молочно-белой полупрозрачной пленки на шейке матки (конечно, увидеть это может только врач). Причины появления лейкоплакии шейки матки до конца не изучены, однако считается, что ее могут вызвать эндокринные факторы, инфекции и травмы. Есть два вида лейкоплакии, один из которых (профилирующая) считается предраковым состоянием.

Папилломы

Папилломы вызываются все тем же вирусом папилломы человека (ВПЧ), которым сегодня инфицирована большая часть сексуально активного населения. Передается он половым путем и проявляется в виде папиллом на коже, кондилом на слизистых или генитальных бородавок (в большинстве случаев). Опасность их в том, что со временем они могут перерасти в рак. Для диагностики ВПЧ делают обследование на наличие ИППП, а также используют метод ПЦР (полимеразной цепной реакции).

ПЦР – метод молекулярной диагностики, направленный на выявление возбудителя заболевания. Метод очень эффективный, обладает высокой чувствительностью и при этом достаточно оперативен.

Лечение ВПЧ индивидуально и зависит от многих факторов. При наличии генитальных бородавок, используется радиоволновая методика, электрокоагуляция, лазерокоагуляция, химическая деструкция.

Дисплазия шейки матки

Это также изменения слизистой оболочки шейки матки и влагалища, однако, в отличие от эрозии, при дисплазии имеются повреждения строения клеток, то есть уже имеет место патологическое изменение тканей. Дисплазия часто становится следствием эктопии или эрозии шейки матки, лейкоплакии вульвы, поражения эпителия вирусом папилломы человека. Она может также развиваться на фоне инфекционных и венерических заболеваний, вагинита, кольпита, вагиноза и т.д.

К факторам, повышающим риск развития дисплазии, также относят:

  • Раннее начало сексуальной жизни и ранние роды (до 16 лет);
  • Беспорядочные половые связи (в особенности без презерватива);
  • Большое количество абортов;
  • Курение;
  • Снижение иммунитета, недостаток витаминов.

Выделяют три типа дисплазии, отличающихся по степени тяжести (1-й, 2-й и 3-й степени). Очень часто болезнь протекает скрыто (особенно на первых порах). Но при наличии инфекций заболевание может проявиться болевыми ощущениями, зудом, жжением, выделениями.

Для диагностики применяется биопсия, кольпоскопия, эндоцервикальный кюретаж, гистологическое исследование, цервикоскопия и др.

Дисплазия может перейти в рак в течение двух-десяти лет, поэтому так важно как можно раньше диагностировать заболевание и применить соответствующее лечение. Дисплазию в легкой форме часто просто наблюдают, однако это зависит от индивидуальных особенностей. Также при дисплазии 2-ой и 3-ей степени назначается конизация шейки матки, лазервапоризация или используется радиоволновой метод лечения.

Ретенционная киста шейки матки

Такую кисту еще называют «наботовой», возникает она в результате повреждения шейки матки и относится к неопухолевым доброкачественным образованиям. В 80-95% случаев наботовы кисты возникают после родов, и это считается нормой. На начальных стадиях кисты могут никак себя не проявлять, но с разрастанием дают о себе знать болезненностью во время полового акта, небольшими кровянистыми выделениями после него. При лечении кисты удаляются.

Карцинома шейки матки

Карцинома – это и есть рак шейки матки. Это одно из самых распространенных онкозаболеваний среди женщин (находится на втором месте после рака молочной железы). Причины развития карциномы до сих пор до конца не ясны, однако к факторам, которые могут ее спровоцировать, относят:

  • Раннее начало половой жизни;
  • Частую смену партнеров;
  • Курение;
  • Вирусные инфекции;
  • Травмы (например, во время родов).

Кроме того, к группе риска, как уже отмечалось выше, относятся женщины, имеющие дисплазию. Коварство этого заболевания в том, что иногда оно может никак не проявляться долгое время. Тем не менее, симптомами рака шейки матки могут быть:

  • Болезненные ощущение внизу живота, в пояснице, в крестце;
  • Кровянистые выделения после полового акта и боль во время него;
  • Отеки конечностей и наружных половых органов.

Диагностика заболеваний шейки матки этого типа подразумевает проведение кольпоскопии, биопсии, теста Папаниколау. Лечение же очень индивидуально. Как правило, применяется хирургическое удаление опухоли. Но, поскольку удаление зачастую происходит вместе с маткой, то для молодых женщин могут делать конизацию шейки матки или радиоволновую деструкцию.

Методы лечения патологии шейки матки

Любое лечение патологий шейки матки должно иметь комплексный характер. И назначается оно только врачом после сдачи всех анализов и проведения диагностики! Ни в коем случае не стоит полагаться на удачу и лечиться народными способами дома, поскольку все заболевания могут иметь серьезные последствия. При патологиях шейки матки назначается медикаментозное лечение и вмешательство, если это необходимо. Вкратце опишем некоторые методы лечения.

Химическая коагуляция считается относительно щадящим методом. С помощью химических препаратов (например, «Солковагина») воздействуют на пораженные участки. Препарат не всасывается в кровь, а здоровая ткань не нарушается. Метод не эффективен при больших зонах поражения, не применяется у беременных женщин.

Лазерная коагуляция – воздействие на пораженные участки оказывается лазерным лучом. Проводится амбулаторно, занимает 15-40 минут. Считается безопасным для нерожавших женщин.

Диатермокоагуляция – воздействие происходит электрическим током. Как правило, у нерожавших женщин этот способ не применяется, поскольку он приводит к образованию рубцов и к проблемам с вынашиванием и родами.

Криодеструкция – при этом методе дефектные ткани разрушаются жидким азотом, под воздействием низких температур. «Лечение холодом» применяют почти при всех патологиях шейки матки.

Радиоволновое лечение – считается наиболее безопасным и щадящим методом даже при обширных патологиях. Проводится амбулаторно под местной или общей анестезией. Процедура безболезненная, бескровная, не оставляет рубцов.

Ножевая конизация – удаление конусовидного фрагмента шейки матки скальпелем. Проводится под анестезией и в стационарном режиме. Это серьезное хирургическое вмешательство, которое применяется при предраковых и раковых состояниях, когда другие методы не дали результата. Как правило, нежелателен для женщин, которые хотят иметь детей в дальнейшем, поскольку может вызвать проблемы с зачатием, беременностью и родами.

Ампутация шейки матки – удаление шейки матки в случае рака. При этом матка, маточные трубы и яичники сохраняются. Данная операция показана на ранних стадиях, когда поражена только шейка матки. Проводится в стационарном режиме: пациенты находится в больнице в течение недели.

Ссылка на основную публикацию