Диагностика и лечение рака шейки матки

Рак шейки матки

Рак шейки матки – это злокачественное новообразование, которое развивается в области шейки матки. Патология составляет 15% от всех случаев опухолевых поражений репродуктивной системы женщин. По распространенности занимает третье место после рака эндометрия и рака молочных желез. Несмотря на то, что болезнь достаточно легко выявляется, у 40% пациенток ее обнаруживают на поздних стадиях.

Чаще всего симптомы рака шейки матки обнаруживаются в 35-55 лет, реже – в возрасте до 30 лет.

Стадии рака шейки матки:

0 – цервикальная интраэпителиальная неоплазия или предраковое состояние шейки матки. Раковые клетки не проникают вглубь тканей и еще не образуют опухоль. Они расположены на поверхности канала шейки.
I – раковые клетки образуют опухоль, проникающую вглубь тканей. Патология не распространяется на лимфатические узлы. Выделяют две подстадии состояния:
– I А – размер опухоли не превышает 3-5 мм, глубина – 7 мм.
– I В – опухоль визуализируется невооруженным глазом. Она проникает в соединительные ткани шейки на 5 мм, ее диаметр – до 40 мм.
II – инвазивный рак шейки матки прорастает в детородный орган и начинает выходить за его пределы. Нетронутыми остаются только нижние отделы влагалища и стенки малого таза. Вторая стадия также имеет свои подстадии:
– II А – новообразование инфильтрует среднюю и верхнюю треть влагалища либо тело матки, но не прорастает в эндометрий,
– II В – опухоль инфильтрует параметрий, до стенок таза не доходит.
III – рак распространяется за пределы шейки матки, параметрий прорастает до тазовых стенок или же в патологический процесс вовлекается нижняя треть влагалища. Также может развиться гидронефроз.
– III A – опухолевое образование затрагивает нижнюю треть влагалища, стенки таза остаются нетронутыми.
– III В – рак приводит к гидронефрозу, переходит на стенки таза или обуславливает возникновение вторичного поражения почек.
IV – опухоль имеет большие размеры и распространяется широко вокруг шейки матки. Она поражает лимфоузлы и внутренние органы.
– IV А – метастазы наблюдаются в мочевом пузыре и прямой кишке. Отдельные внутренние органы и лимфатические узлы не тронуты.
– IV В – опухоль прорастает в лимфоузлы и органы.

Шейка матки покрыта двумя видами эпителия. В зависимости от того, клетки какого из них подвержены воздействию патологического процесса, выделяют два вида рака:

Плоскоклеточный рак шейки матки (85-95% всех случаев) – опухоль развивается из клеток плоского эпителия, который покрывает влагалищную часть шейки. К заболеванию приводит клеточная мутация, спровоцированная полипами, папилломавирусом человека или эрозией. Травмирующие факторы приводят к воспалению плоского эпителия, сбою в структуре ДНК. В итоге при делении начинают образовываться незрелые раковые клетки, способные размножаться.
Аденокарцинома шейки – железистая форма, которая очень плохо поддается лечению. Опухоль появляется в глубоких слоях эндоцервиса разных желез.

Плоскоклеточный рак классифицируют на:

низкодифференцированный (опухоль мягкая, быстро растет);
неороговевший (промежуточный этап в развитии опухоли);
ороговевший (опухоль имеет плотную консистенцию).

Причины

Главная причина рака шейки матки – папилломавирусная инфекция. Так, серотипы вируса папилломы человека 16 и 18 (высокий онкогенный риск) обнаруживаются в 95% случаев болезни. При цервикальном плоскоклеточном раке диагностируется ВПЧ 16 типа, при низкодифференцированной форме и аденокарциноме – ВПЧ 18.

ВПЧ 6, 11, 44 (низкий онкогенный риск) и ВПЧ 31, 33, 35 (средний онкогенный риск) обычно вызывают развитие остроконечных и плоских кондилом и дисплазию, очень редко – рак шейки матки.

Признаки рака шейки матки у женщин могу возникнуть в результате заражения:

Среди факторов, провоцирующих болезнь:

нехватка витаминов А и С;
паракератоз шейки матки;
ослабление иммунной системы;
воздействие на организм химических веществ и радиации;
эрозия, дисплазия шейки матки.

Симптомы рака шейки матки

Специфические признаки рака шейки матки на ранней стадии, как правило, отсутствуют. Обычно женщины не ощущают никаких изменений в организме. Первые симптомы дают о себе знать только тогда, когда опухоль приобретает большие размеры и начинает поражать соседние органы. Именно поэтому женщинам так важно проходить ежегодные гинекологические осмотры.

Среди основных признаков заболевания:

Влагалищные кровотечения
– между менструациями;
– после начала климакса;
– после полового акта;
– сразу после осмотра на гинекологическом кресле;
– после спринцевания.
Изменение характера/количества влагалищных выделений:
– значительное увеличение количества белей;
– наличие следов крови в выделениях;
– зловонные выделения со сгустками (на последних стадиях рака).
Увеличение продолжительности менструации.
Резкое снижение веса.
Сильные боли в низкой части живота, спине.
Дискомфорт во влагалище во время полового акта.
Отек нижних конечностей.
Проблемы с мочеиспусканием и опорожнением кишечника.
Слабость, сильная утомляемость.

Перечисленные признаки рака шейки матки не являются специфическими. Многие из них возникают и при других гинекологических патологиях, поэтому важна поэтапная диагностика. Детально ознакомиться с симптоматикой болезни позволяют фото рака шейки матки.

Если Вы обнаружили у себя схожие симптомы, незамедлительно обратитесь к врачу. Легче предупредить болезнь, чем бороться с последствиями.

Рак шейки матки

Это онкологическое заболевание, при котором диагностируется злокачественное перерождение слизистой оболочки шейки матки. По частоте клинически выявленных случаев, рак шейки матки превосходит только рак молочных желез и рак эндометрия.

Основной зоной риска развития рака шейки матки являются женщины в возрасте между 40 и 55 годами. Но, за последнее время заболевание катастрофически молодеет. Все чаще РШМ (рак шейки матки) выявляют у пациенток моложе 30 лет. Есть еще одна проблема — несвоевременное диагностирование. Хоть заболевание достаточно легко выявить, в более чем половине случаев рак шейки матки находят уже на поздних стадиях. При подозрении на заболевание следует срочно обратиться к врачу-гинекологу.

Виды рака шейки матки

Основная классификация РШМ вытекает из типа тканей, пораженных опухолью. Самым верхним и защитным слоем является плоский эпителий. В этом случае можно говорить о следующих формах:

Дисплазия (у нее может быть 3 степени) – предраковое состояние;
Рак in situ. Так называют степень опухоли с минимальным прорастанием в другие слои;
Плоскоклеточный рак матки.

Непосредственно у плоскоклеточного рака шейки могут проявляться следующие разновидности:

Сосочковый;
Бородавчатый;
Ороговевающий;
Неороговевающий;
Лимфоэпителиомоподобный;
Базалоидный;
Плоскоклеточный переходный.

Опухоли, поразившие секретирующий эпителий называют аденокарциномами. Они могут быть:

Эндометриоидными;
Серозными;
Светлоклеточными;
Мезонефральными;
Муцинозными.

Нередко процесс сопровождается образованием сопутствующих опухолей других этиологий:

Нейроэндокринные и крупноклеточные карциномы;
Карциноиды;
Саркомы;
Мелкоклеточный рак шейки матки.

Классификация форм протекания рака

Различают рак по месту расположения (влагалищная часть шейки и внутренняя часть). Помимо этого, выделяют несколько форм роста:

Преинвазивная. В этом случае присваивается нулевая стадия. Злокачественный процесс развивается строго внутри эпителия;
Микроинвазивная. Глубина поражения не превышает 0,5 см, без метастазов;
Неинвазивная (1 стадия). Клетки рака шейки не имеют широкого распространения, прогрессирует очень медленно;
Экзофитная. Самый часто встречающийся тип, при котором опухоль разрастается в просвете влагалища. Внешне напоминает вилок цветной капусты. Это 3 стадия (с поражением тканей влагалища). На 4 стадии могут наблюдаться метастазы в различные органы;
Эндофитная. Опухоль разрастается скрытно в цервикальном канале. Заметной становится только на поздних стадиях распада опухоли, приводя к рыхлости и неровности шейки матки. Внешне определяется как кровоточащая язва, разрастающаяся вглубь тканей матки;
Смешанная. Это довольно редкий вариант, поскольку предусматривает наличие сразу нескольких опухолей различных видов.

Причины

Основной угрозой возникновения рака шейки матки у женщин являются вирусы, приводящие к мутациям и перерождению здоровых клеток тканей в злокачественные образования. Фактором риска № 1 является вирус человеческой папилломы (ВПЧ). А ведь у данного вируса больше 100 разновидностей с различной степенью риска развития онкологии. Именно из-за этой особенности развивается свыше 90% случаев появления рака шейки матки. После попадания в организм, вирус ВПЧ может протекать в 3 формах:

Бессимптомная форма;
Субклиническая форма;
Клиническая форма. В области гениталий расположены множественные или одиночные наросты (кондиломы и папилломы).

Самыми опасными и с высоким уровнем онкогенного риска являются штаммы ВПЧ, носящие маркеры 16, 18, 45 и 46. Средним уровнем риска развития раковых перерождений шейки матки являются штаммы 31, 33, 51, 52 и 58 типа.

Другие причины возникновения рака шейки матки:

Предрасположенность. Если у женщин среди родственников были случаи рака шейки матки, то стоит крайне аккуратно относиться к своему здоровью и регулярно обследоваться;
Вирусы — генитальный герпес, ВИЧ, хламидиоз, цитомегаловирус;
Невылеченные или недолеченные до конца инфекции половой сферы;
Болезни шейки матки, сопровождающиеся изменениями в тканях (эрозии, дисплазия, лейкоплакия);
Наличие доброкачественных опухолей (миомы, фибромиомы), которые при долгосрочных неблагоприятных условиях могут переродиться в злокачественные,другие новообразования;
Сильное ослабление иммунитета;
Бесконтрольное воздействие на человека радиации, химические токсины;
Частые аборты или выскабливания, а также осложнения, связанные с этими и другими хирургическими процедурами;
Часто повторяющиеся беременности и роды;
Микротравмы шейки или самой матки, а также цервикального канала;
Раннее начало половой жизни;
Смена партнеров чаще 2 — 3 раз за год;
Долгосрочные стрессы;
Бесконтрольный прием оральных комбинированных контрацептивов;
Длительное курение или пристрастие к алкоголю;
Наличие хронических воспалений в области малого таза без должного лечения. Другие хронические болезни, связанные с воспалительными процессами.

Симптомы

Основными и самыми тревожными симптомами являются:

Непредвиденные и частые кровотечения (после визита к гинекологу, после половых актов, между нормальными месячными, в период климакса);
Менструальные кровотечения по продолжительности длятся больше недели;
Выделения с кровью, они могут иметь неприятный запах и сигнализировать о начале опухолевого распада;
Гнойные выделения с резким и неприятным запахом;
Продолжительные рези (низ живота и область матки);
Боль, носящая спазматический характер. При этом часть боли может отдавать в поясницу;
Излишняя сухость влагалища и болевые ощущения во время половых актов;
Резкая потеря веса (от 10 до 15 кг за несколько недель). Этот симптом является безусловным и требует быстрого обращения к врачу;
Постоянные запоры и боль во время опорожнения кишечника. Другие болезни, связанные с кишечником;
Резкое учащение или наоборот, серьезные задержки в мочеиспускании. Это связано с разрастанием опухоли, которая сдавливает мочевой пузырь. В моче может присутствовать кровь;
Постоянная сильная слабость;
Излишне быстрая утомляемость;
Слишком высокая потливость без видимых причин;
Незначительное повышение температуры без признаков простуды (от 37°C до 37,8°C);
Постоянная отечность конечностей. Особенно это касается ног и ступней;

Перечисленные выше симптомы не являются обязательным условием, но, их наличие может говорить и о других серьезных заболеваниях, в том числе и гинекологических или венерических. Поэтому, не стоит откладывать визит к врачу-гинекологу.

Диагностика

Диагностика рака шейки матки состоит из нескольких этапов:

Обследование у гинеколога с целью выявления онкологии. Проходить его нужно 2 раза в год обязательно;
Соскоб с поверхности шейки для проведения цитологического исследования (мазок по Папаниколау);
Кольпоскопия. Обследование с использованием специального прибора, помогающего увеличить и приблизить изображение тканей шейки матки;
Биопсия – при помощи этого микроинвазивного метода происходит взятие биоматериала для гистологического исследования;
Процедура выскабливания цервикального канала. Нужна и проводится только в том случае, когда цитология показывает онкологию или дисплазию, а кольпоскопия ничего не выявляет;
Пробы на тест Шиллера (с уксусом или йодом);
Обследование органов малого таза при помощи УЗИ. Позволяет довольно точно выявить наличие или отсутствие опухолевых образований. Если УЗИ оказывается недостаточно для определения точного расположения и качества опухоли, то могут назначить МРТ тазовых органов.

При наличии сразу нескольких симптомов и серьезных подозрений на рак шейки матки, гинекологом могут назначаться и смежные обследования, касающиеся других органов на предмет обнаружения метастазов:

УЗИ печени и почек;
Исследование ультразвуком мочевого пузыря;
Рентгенография легких. Так выявляют отдаленные метастазы в грудную клетку;
Рентген толстой кишки (ирригоскопия);
Назначение цистоскопии и ректоскопии. Данные обследования мочевого пузыря и прямой кишки позволяют выяснить наличие метастаз или опухолей, проникших в их стенки;
Внутривенная урография. Рак шейки нередко сопровождается сдавливанием мочеточников и приводит к серьезным нарушениям в работе почек. Вплоть до развития атрофии почечных тканей или мочеточников. Этот метод позволяет выявить такие нарушения.

К каким врачам обращаться

Основным врачом, проводящим осмотры и назначающим лечение, является гинеколог. Если в процессе обнаружится рак, то дополнительно надо будет наблюдаться у онколога. Врачи другого профиля (терапевт, эндокринолог) посещаются по мере необходимости или в случаях обнаружения или развития других заболеваний.

Лечение

Способы лечения во многом зависят от степени развития заболевания. Здесь нужно помнить, что, хотя стадий рака всего 5 (включая нулевую), но у каждой из них есть по 2 — 3 степени сложности (категории А или B). Обозначение зависит от размера и дислокации опухоли:

Стадия 1А1. (инвазивная стадия). Опухоль выявляется только при микроскопическом исследовании. Поражена область только шейки матки (без метастаз). Размеры не превышают 7 мм в объеме и 3 мм поражения в глубину эпителия. Лечением являются конизация (иссечение пораженных тканей) у молодых пациенток или традиционная гистерэктомия (удаление) матки у женщин после наступления менопаузы. При сопутствующем поражении лимфоузлов или кровеносных сосудов назначается лимфаденэктомия (удаляются лимфатические узлы) области таза. После проведения операции назначают лучевую терапию (может быть с химиотерапией или без);
Стадия 1А2 (инвазивная стадия с осложнениями). Опухоль также невозможно обнаружить визуально, но при обнаружении выясняется, что ее размеры превышают 7 мм по ширине поражении и 3 мм в глубину. Лечением для пациенток детородного возраста становится иссечение шейки или ее конизация, а для пожилых – назначается гистерэктомия. Тазовая лимфаденэктомия проводится обязательно. При выявлении метастаз проводят химиотерапию и лучевую терапию;
Стадия 1B Опухоль видна визуально, а ее размеры не превышают 4 см. Способа лечения может быть 2: хирургическое вмешательство с наружным облучением. В первом случае проводится радикальная гистерэктомия (удаление матки полностью с придатками и трубами) и двусторонняя овариоэктомия. Обязательно назначается и проводится тазовая лимфаденэктомия. В особо благоприятных случаях хирургическое лечение проводят с сохранением всех органов. Во втором случае проблема решается радиохирургическим способом. Сначала проводят брахитерапию, а через 1,5 — 2 месяца — непосредственно операцию;
Стадии 1B2 — 5А. опухоль обнаруживается визуально, а ее размеры равны или чуть превышают 4 см. в такой ситуации возможны поражения опухолью влагалища, прямой кишки с мочевым пузырем. Самым оптимальным лечением является лучевая терапия и химиотерапия. ;
Стадия 5B. Область поражения и общие размеры опухоли могут быть любыми. Также в этой стадии присутствуют отдаленные метастазы. На этой стадии проводится паллиативное лечение.

Наблюдение после лечения

Всем пациенткам, которым был диагностирован рак шейки матки и проводилось соответствующее лечение, необходимо регулярно посещать гинеколога и проходить необходимую инструментальную и лабораторную диагностику.

В течение 2 лет после лечения, каждые 3 месяца необходимо проводить анализ на цитограмму. Еще 3 года после этого мазок берется раз в полгода. Всю последующую жизнь цитограмма сдается ежегодно. Это необходимо для того, чтобы избежать рецидивов заболевания.

Для контроля над появлением или развитием метастаз, а также для их раннего обнаружения применяют МРТ, КТ и ПЭТ органов брюшной полости и области таза.

Профилактика

Самой эффективной профилактикой признана вакцинация от вируса папилломы (ВПЧ), как основного первоисточника развития рака. Ее можно делать с 9 — 11 лет, поскольку наивысшей эффективностью препараты обладают если прививка сделана до начала сексуальной жизни. А значит до заражения вирусом, который передается половым путем. Также есть смысл прививаться от этого вируса всем женщинам до 45 лет.

Самым изученным и эффективным средством иммунизации является вакцина Gardasil (Гардасил). Препарат эффективно защищает от вируса 4 года после вакцинации. Потом процедуру нужно повторять.

Рак шейки матки

Симптомы рака шейки матки

Проявления заболевания неспецифичны и могут встречаться при других патологиях, например, урогенитальных инфекциях :

Обильные, длительные месячные. Этот симптом имеет значение, если месячные изменились недавно, если прежде они были нормальными.
Вагинальные кровотечения в промежутках между месячными, после полового акта, после наступления менопаузы.
Необычные выделения из влагалища: обильные, розового цвета, с неприятным запахом.
Тазовые боли во время полового акта.

В большинстве случаев эти проявления вызваны не онкологическим заболеванием. Но риск, пусть и небольшой, есть всегда, поэтому при возникновении первых симптомов нужно посетить врача.

На более поздних стадиях к перечисленным симптомам присоединяются такие признаки, как резкая беспричинная потеря веса, боли в пояснице и в ногах, постоянное чувство усталости, патологические переломы костей (признак костных метастазов), подтекание мочи из влагалища.

Причины возникновения

Точные причины рака шейки матки назвать сложно. Но известны факторы риска, которые повышают вероятность возникновения рака шейки матки.

Наиболее значимый фактор риска – папилломавирусная инфекция. По разным данным, до 99% случаев рака шейки матки связаны с вирусами папилломы человека (ВПЧ). До 80% женщин в течение жизни оказываются инфицированы этим возбудителем. Всего существует около 100 типов ВПЧ, из них 30–40 передаются половым путем, лишь 165 повышают риск рака. Но это не значит, что они гарантированно вызовут рак. Типы вируса 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 и 58 относят к высокоонкогенным, 6, 11, 42, 43 и 44 – к низкоонкогенным. Чаще всего виновниками рака шейки матки становятся ВПЧ 16 и 18 типов. Наиболее уязвима к ним зона трансформации (см. ниже). Помимо рака шейки матки, ВПЧ вызывают злокачественные опухоли других органов репродуктивной системы, глотки, ротовой полости, анального канала.

Другие факторы риска:

Ослабленная иммунная система. Если иммунитет женщины работает нормально, ее организм избавляется от вируса папилломы в течение 12–18 месяцев. Но если защитные силы ослаблены, инфекция сохраняется дольше и повышает риск рака.
Беспорядочные половые связи. Частая смена партнеров повышает вероятность заражения ВПЧ.
Акушерский анамнез. Если у женщины было три или более беременностей, либо если первая беременность была до 17 лет, риски повышены в два раза.
Наследственность. Если у матери или родной сестры женщины диагностирован рак шейки матки, ее риски повышены в 2–3 раза.
Курение. Вредная привычка также повышает риски вдвое.
Применение оральных контрацептивов в течение 5 лет и дольше. После прекращения их приема риски снижаются в течение нескольких лет.

Разновидности рака шейки матки

Чтобы понять классификацию рака шейки матки, в первую очередь нужно немного разобраться в ее анатомическом и гистологическом строении. Шейка матки имеет длину 2–3 см и состоит из двух частей:

Граница между влагалищной частью и цервикальным каналом называется зоной трансформации.

В 70–90% случаев злокачественные опухоли шейки матки представлены плоскоклеточным раком. Он развивается из многослойного плоского эпителия. Чаще всего злокачественное перерождение происходит в зоне трансформации. В зависимости от того, как выглядит опухолевая ткань под микроскопом, плоскоклеточный рак шейки матки делят на ороговевающий и неороговевающий:

Ороговевающий плоскоклеточный рак шейки матки называется так потому, что клетки, из которых он состоит, склонны к ороговению. Они крупные, имеют неправильную форму, относительно низкую интенсивность деления. При микроскопическом исследовании обнаруживаются образования, которые называются кератогиалиновыми гранулами и “раковыми жемчужинами”.
При неороговевающем плоскоклеточном раке шейки матки клетки не склонны к ороговению. Они крупные, имеют форму овала или многоугольника, размножаются более интенсивно.

В зависимости от того, насколько раковые клетки отличаются от нормальных, злокачественные опухоли шейки матки делят на высоко-, умеренно- и низкодифференцированные. Последние ведут себя наиболее агрессивно. Плоскоклеточный ороговевающий рак относят к зрелым формам, он встречается примерно в 20% случаев. Неороговевающий рак – это опухоли средней степени зрелости, они составляют 60-70%. Незрелая форма – это низкодифференцированный рак.

В остальных случаях рак шейки матки представлен аденокарциномой. Она развивается из железистых клеток, продуцирующих слизь. За последние 20–30 лет этот тип злокачественных опухолей стал более распространенным.

Намного реже встречаются аденосквамозные карциномы. Эти опухоли сочетают в себе черты плоскоклеточного рака и аденокарциномы. Чтобы определить тип злокачественной опухоли, нужно провести биопсию.

Распространение рака шейки матки в организме

По мере роста, рак шейки матки распространяется на соседние органы. В первую очередь поражаются регионарные лимфатические узлы, окружающая клетчатка (параметрий).

Часто отмечается поражение верхней трети влагалища, что неудивительно, так как оно находится в непосредственном контакте с шейкой матки. Распространение раковых клеток происходит прямым путем при прорастании опухоли во влагалище, лимфогенно (через лимфатические сосуды), путем контактной имплантации – там, где стенка влагалища соприкасается с опухолью. Также вовлекается тело матки.

Распространение опухолевых клеток в прямую кишку, мочевой пузырь и мочеточники, как правило, происходит контактным путем.

Отдаленные метастазы чаще всего встречаются в забрюшинных лимфатических узлах, легких, костях, печени. Менее чем в 1% случаев метастазирование происходит в селезенку, почки, головной мозг.

Диагностика рака шейки матки

Высокие показатели смертности от рака шейки матки связаны с поздним выявлением заболевания: в 35–40% случаев в России диагноз впервые ставится пациенткам с III–IV стадиями болезни.

Так как рак шейки матки может долго протекать бессимптомно, своевременная диагностика возможно только при регулярном прохождении специальных обследований у гинеколога.

Согласно новейшим исследованиям ученых из Кильского университета (Великобритания), возрастных ограничений для регулярного скрининга на рак шейки матки не существует. Вопреки сложившемуся мнению, у женщин сохраняется риск развития опухоли и после 65 лет, так как вирус папилломы человека, который в подавляющем большинстве случаев становится причиной онкологического заболевания, может попасть в организм еще в период сексуальной активности, долго «дремать» и в пожилом возрасте привести к развитию рака.

Анализы на вирус папилломы человека

Но даже выявление ВПЧ высокого онкогенного риска не превращает рак шейки матки в нечто фатальное.Во-первых, болезнь может вообще не развиться.Во-вторых, современные технологии позволяют выявлять данную форму рака на самых ранних стадиях и с успехом лечить его, не допуская превращения предраковых изменений в собственно онкологическое заболевание. Следовательно, положительные результаты анализа на ВПЧ должны рассматриваться только как основание для регулярного наблюдения у гинеколога, знакомого с эффективными алгоритмами ведения пациенток из групп риска.

Гинекологический осмотр с кольпоскопией

Иногда рак шейки матки выявляется непосредственно во время осмотра на гинекологическом кресле. Однако так определяется, как правило, запущенный онкологический процесс. И напротив, ранние стадии заболевания обычно проходят без каких-либо заметных изменений, поэтому для своевременной диагностики рака шейки матки используются дополнительные исследования. Во время кольпоскопии влагалищную часть шейки матки осматривают с помощью кольпоскопа – прибора, напоминающего бинокль с источником освещения.

Цитологический мазок (ПАП-тест, тест Папаниколау)

Классический метод цитологического исследования шейки матки, или ПАП-тест, предполагает осторожное «соскабливание» материала особым шпателем с поверхности органа и «размазывание» его по предметному стеклу. Данный метод был разработан в начале прошлого века, в 1923 году. Для своего времени ПАП-тест демонстрировал прекрасные результаты, однако годы использования выявили ряд недостатков метода. Избирательность захвата клеток и неравномерное их распределение по стеклу могут существенно исказить результаты цитологического анализа. Таким образом, чувствительность метода составляет всего 85–95%, причем на ранних стадиях заболевания, характеризующихся небольшим количеством раковых клеток, данный показатель может быть даже ниже.

Метод жидкостной цитологии

Метод жидкостной цитологии предполагает использование специальной «щеточки», позволяющей получить материал для исследования со всей поверхности шейки матки, а не с отдельных ее фрагментов, как это происходит во время ПАП-теста.

Затем материал со «щеточки» переходит в специальный раствор, проходит обработку в особом аппарате и лишь после этого равномерно наносится на предметное стекло. Все это повышает чувствительность метода практически до 100% и исключает вероятность возникновения ошибок, характерных для ПАП-теста.

Также полученный в ходе этого анализа материал может быть использован для определения активности ВПЧ, которая является важным фактором прогноза и может влиять на тактику лечения. И, наконец, раствор с находящимися в нем клетками пригоден для проведения анализа на определение особого белка (Р16ink4a), появляющегося в клетках еще до начала непосредственно онкологического процесса. Таким образом, метод жидкостной цитологии способен не только выявить рак шейки матки, но и предупредить о повышении риска его развития. После одной-единственной процедуры в распоряжении врача появляются результаты трех точных и информативных анализов, позволяющих определить тактику и стратегию ведения конкретной пациентки.

В профилактических целях (при отсутствии жалоб) данные анализы рекомендуется проводить 1 раз в год.

Прогноз при выявлении рака шейки матки

Прогноз при первичной диагностике рака шейки матки определяется степенью запущенности процесса. К сожалению, в нашей стране на протяжении последних десятилетий сохраняется очень высокая доля женщин, впервые обращающихся за медицинской помощью на поздних стадиях заболевания. При своевременно поставленном диагнозе у пациентов на 1-й стадии рака шейки матки показатель 5-летней выживаемости составляет 75-80%, для 2-й стадии — 50-55%. Напротив, при выявлении на 4-й стадии рака шейки матки большинство пациенток не доживает до пятилетнего рубежа, умирая от распространения опухоли или осложнений.

Лечение рака шейки матки

Исходя из опыта клиники, сохранить матку и возможность деторождения возможно при предраковых изменениях шейки матки. При раке шейки матки одинаково широко используют лучевую терапию и хирургическое лечение — расширенная экстирпация матки с придатками.

Лечение зависит от стадии заболевания. При ранних стадиях рака шейки матки проводится преимущественно хирургическое лечение. Во время операции производится удаление матки. Иногда операцию необходимо дополнять удалением лимфатических узлов малого таза. Вопрос об удалении яичников решается индивидуально, при ранней стадии опухоли у молодых женщин возможно оставление яичников. Не менее значимым является лучевое лечение. Лучевая терапия может как дополнять хирургическое лечение, так и являться самостоятельным методом. При ранних стадиях рака шейки матки результаты хирургического и лучевого лечения практически одинаковы. В лечении рака шейки матки может применяться химиотерапия, но к сожалению, возможности химиотерапии при этом заболевании значительно ограничены.

При 0 стадии раковые клетки не распространяются за пределы поверхностного слоя шейки матки. Иногда эту стадию даже рассматривают как предраковое состояние. Такая опухоль может быть удалена разными способами, но при органосохраняющих вмешательствах в дальнейшем сохраняется риск рецидива, поэтому после операции показаны регулярные сдачи цитологических мазков.

Методы лечения плоскоклеточного рака шейки матки, стадия 0

Методы лечения аденокарциномы шейки матки, стадия 0

Криохирургия – уничтожение опухоли с помощью низкой температуры.

Конизация шейки матки – иссечение участка в виде конуса.

Петлевая электроконизация шейки матки.

Гистерэктомия. К ней прибегают в том числе при рецидиве злокачественной опухоли после вышеперечисленных вмешательств.

В некоторых случаях, если женщина планирует иметь детей, может быть выполнена конизация. При этом важным условием является негативный край резекции по данным биопсии. Впоследствии женщина должна наблюдаться у гинеколога, после родов выполняют гистерэктомию.

Выбор метода лечения всегда осуществляется индивидуально лечащим врачом.

При 1а стадии — микроинвазивный рак шейки матки — выполняют экстирпацию матки с придатками. В случаях, когда опухоль прорастает в кровеносные и лимфатические сосуды, также показано удаление тазовых лимфатических узлов. Если женщина планирует иметь детей, возможны органосохраняющие операции. При стадии Iб — рак ограничен шейкой матки — проводят дистанционное или внутриполостное облучение (брахитерапию) с последующей расширенной экстирпацией матки с придатками. В ряде случаев первоначально проводят операцию, а затем дистанционную гамма-радиотерапию.

При 2-й стадии рака шейки матки — вовлечение верхней части влагалища, возможен переход на тело матки и инфильтрация параметрия без перехода на стенки таза — основным методом лечения является лучевая терапия. Также может быть назначена химиотерапия, обычно препаратом цисплатином или его сочетанием с фторурацилом. В этом случае хирургическое лечение проводится редко.

При 3-й стадии рака шейки матки — переход на нижнюю часть влагалища, инфильтрация параметрия с переходом на кости таза — показана лучевая терапия.

Профилактика

Один из главных факторов риска рака шейки матки — вирус папилломы человека. Поэтому меры профилактики в первую очередь должны быть направлены на предотвращение заражения:

Беспорядочные половые связи нежелательны, особенно с мужчинами, у которых было много партнерш. Это не защищает от заражения на 100%, но все же помогает сильно снизить риски.
Презервативы помогут защититься не только от ВПЧ, но и от ВИЧ-инфекции. Стопроцентную защиту они тоже не обеспечивают, потому что не могут полностью исключить контакт с инфицированной кожей.
Вакцины против ВПЧ — хорошее средство профилактики, но они работают лишь в случае, если женщина пока еще не инфицирована. Если вирус уже проник в организм, вакцина не поможет. Девочек начинают прививать с 9–12 лет.

Второй фактор риска, который связан с образом жизни, и на который можно повлиять — курение. Если вы страдаете этой вредной привычкой, от нее лучше отказаться.
Огромное значение имеет скрининг — он помогает вовремя выявить предраковые изменения и рак шейки матки на ранних стадиях. Нужно регулярно являться на осмотры к гинекологу, проходить PAP-тест и сдавать анализы на ВПЧ.

Основным прогностическим фактором выживаемости пациенток при раке шейки является степень распространенности процесса. Поэтому самым эффективным средством против развития рака являются регулярные профилактические осмотры у специалистов.

Прогноз при плоскоклеточном раке шейки матки

Ориентировочный прогноз определяют на основании статистики. Среди женщин, у которых был диагностирован рак шейки матки, подсчитывают процент выживших в течение определенного времени, как правило, пяти лет. Этот показатель называют пятилетней выживаемостью. Он зависит от того, на какой стадии было выявлено онкологическое заболевание. Чем раньше диагностирован рак и начато лечение — тем лучше прогноз:

При локализованных опухолях (рак не распространяется за пределы шейки матки, соответствует I стадии) пятилетняя выживаемость составляет 92%.
При опухолях, которые распространились на близлежащие структуры (стадии II, III и IVA) — 56%.
При метастатическом раке (стадия IVB) — 17%.
Средняя пятилетняя выживаемость при всех стадиях рака шейки матки — 66%.

Несмотря на низкие показатели пятилетней выживаемости, рак с метастазами — это не повод опускать руки. Существуют методы лечения, которые помогают затормозить прогрессирование заболевания, продлить жизнь, справиться с мучительными симптомами. Врачи в Европейской клинике знают, как помочь.

Рак шейки матки

Рак шейки матки – опухолевое поражение нижнего отдела матки, характеризующееся злокачественной трансформацией покровного эпителия (экто- или эндоцервикса). Специфическим проявлениям рака шейки матки предшествует бессимптомное течение; в дальнейшем появляются контактные и межменструальные кровянистые выделения, боли в животе и крестце, отеки нижних конечностей, нарушения мочеиспускания и дефекации. Диагностика при раке шейки матки включает проведение осмотра в зеркалах, расширенной кольпоскопии, исследования цитологического соскоба, биопсии с гистологическим заключением, эндоцервикального кюретажа. Лечение рака шейки матки проводят с учетом гистологической формы и распространенности с помощью хирургического вмешательства, лучевой терапии, химиотерапии или их комбинации.

МКБ-10

Общие сведения

Рак шейки матки (цервикальный рак) составляет около 15% среди всех злокачественных поражений женской репродуктивной системы, занимая третье место вслед за раком молочной железы и раком эндометрия. Несмотря на то, что рак шейки матки относится к заболеваниям «визуальной локализации», у 40% женщин эта патология диагностируется на поздней (III – IV) стадии. В России ежегодно выявляется около 12000 случаев цервикального рака. Основной категорией служат пациентки в возрасте 40-50 лет, хотя в последние годы отмечается рост заболеваемости раком шейки матки среди женщин младше 40 лет.

Причины РШМ

Ключевая роль в канцерогенезе отводится папилломавирусной инфекции, обладающей тропностью к эпителию шейки матки. Серотипы ВПЧ высокого онкогенного риска (16, 18) обнаруживаются в 95% случаев рака шейки матки: при плоскоклеточном цервикальном раке чаще выявляется ВПЧ 16 типа; при аденокарциноме и низкодифференцированной форме – ВПЧ 18 типа. Серотипы ВПЧ «низкого» онкогенного риска (6, 11, 44) и среднего риска (31, 33, 35) преимущественно вызывают образование плоских и остроконечных кондилом, дисплазию и редко – рак шейки матки.

Среди других ИППП, повышающих риски развития рака шейки матки, выделяют генитальный герпес, цитомегаловирусную инфекцию, хламидиоз, ВИЧ. Из всего вышесказанного следует, что вероятность развития рака шейки матки больше у женщин, часто меняющих половых партнеров и пренебрегающих барьерными методами контрацепции. Кроме того, при раннем начале сексуальной жизни (в возрасте 14-18 лет) незрелый эпителий шейки матки обладает особой восприимчивостью к воздействию повреждающих агентов.

Факторы риска

К факторам риска по развитию рака шейки матки относят ослабление функции иммунной системы, курение, возраст старше 40 лет, диеты с малым содержанием фруктов и овощей, ожирение, недостаток витаминов А и С. Также доказано, что вероятность развития рака шейки матки увеличивается при длительном (свыше 5 лет) приеме оральных контрацептивов, многочисленных родах, частых абортах. Одним из факторов позднего обнаружения рака шейки матки является низкая медицинская культура, нерегулярное прохождение женщинами профилактических осмотров с исследованием мазка из цервикального канала на онкоцитологию.

К фоновым заболеваниям, предрасполагающим к развитию рака шейки матки, в гинекологии относят лейкоплакию (интраэпителиальную неоплазию, CIN), эритроплакию, кондиломы, полипы, истинную эрозию и псевдоэрозию шейки матки, цервициты.

Классификация

По гистологическому типу, в соответствии с двумя видами эпителия, выстилающего шейку матки, различают плоскоклеточный цервикальный рак с локализацией в эктоцервиксе (85-95%) и аденокарциному, развивающуюся из эндоцервикса (5-15%). Плоскоклеточный рак шейки матки, в зависимости от степени дифференцировки, может быть ороговевающим, неороговевающим и низкодифференцированным. К редким гистотипам рака шейки матки относятся светлоклеточная, мелкоклеточная, мукоэпидермоидная и др. формы. С учетом типа роста различают экзофитные формы рака шейки матки и эндофитные, встречающиеся реже и имеющие худший прогноз.

Для оценки распространенности в клинической гинекологии используются классификации рака шейки матки по двум системам: FIGO, принятой Международной федерацией акушеров и гинекологов, и ТNМ (где T – распространенность опухоли; N – вовлеченность регионарных лимфоузлов; M – наличие отдаленных метастазов).

Стадия 0 (FIGO) или Тis (ТNМ) расценивается как преинвазивный или внутриэпителиальный рак шейки матки (in situ).

Стадия I (FIGO) или T1 (ТNМ) – опухолевая инвазия ограничивается шейкой матки, без перехода на ее тело.

I A1 (T1 А1) – микроскопически определяемый рак шейки матки с глубиной инвазии до 3 мм с горизонтальным распространением до 7 мм;
I A2 (T1 А2) – прорастание опухоли в шейку матки на глубину от 3 до 5 мм с горизонтальным распространением до 7 мм.
I B1 (T1 В1) – макроскопически определяемый цервикальный рак, ограниченный шейкой матки, либо микроскопически выявляемые поражения, превышающие IA2 (T1А), не превышающее в максимальном измерении 4 см;
I B2 (T1 В2) – макроскопически определяемое поражение, превышающее в максимальном измерении 4 см.

Стадия II (FIGO) или T2 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки; нижняя треть влагалища и стенки таза интактны.

II A (T2 А) – опухоль инфильтрирует верхнюю и среднюю треть влагалища или тело матки без прорастания параметрия;
II B (T2 В) – опухоль инфильтрирует параметрий, но не доходит до стенок таза.

Стадия III (FIGO) или T3 (ТNМ) характеризуется распространением рака за пределы шейки матки с прорастанием параметрия до стенок таза либо вовлечением нижней трети влагалища, либо развитием гидронефроза.

III A (T3 А) – опухоль захватывает нижнюю треть влагалища, но не прорастает в стенки таза;
III B (T3 В) – опухоль переходит на стенки таза либо вызывает гидронефроз, или вторичное поражение почки.

Стадия IV А (FIGO) или T4 (ТNМ) характеризуется распространением рака шейки матки в смежные органы либо распространением за пределы таза. Стадия IV B (T4 M1) свидетельствует о наличии отдаленных метастазов.

Симптомы рака шейки матки

Клинические проявления при карциноме in situ и микроинвазивном раке шейки матки отсутствуют. Появление жалоб и симптоматики свидетельствует о прогрессировании опухолевой инвазии. Наиболее характерным проявлением рака шейки матки служат кровянистые выделения и кровотечения: межменструальные, постменопаузальные, контактные (после полового акта, осмотра гинекологом, спринцевания и т. д.), меноррагии. Больные отмечают появление белей – жидких, водянистых, желтоватого или прозрачного цвета влагалищных выделений, обусловленных лимфореей. При распаде раковой опухоли выделения принимают гноевидных характер, иногда имеют цвет «мясных помоев» и зловонный запах.

При прорастании опухоли в стенки таза или нервные сплетения появляются боли в животе, под лоном, в крестце в покое или во время полового акта. В случае метастазирования рака шейки матки в тазовые лимфоузлы и сдавливания венозных сосудов могут наблюдаться отеки ног и наружных гениталий.

Если опухолевая инфильтрация затрагивает кишечник или мочевой пузырь, развиваются нарушения дефекации и мочеиспускания; появляется гематурия или примесь крови в кале; иногда возникают влагалищно-кишечные и влагалищно-пузырные свищи. Механическая компрессия метастатическими лимфоузлами мочеточников приводит к задержке мочи, формированию гидронефроза с последующим развитием анурии и уремии. К общим симптомам рака шейки матки относятся общая слабость, повышенная утомляемость, лихорадка, похудание.

Диагностика

Основу раннего выявления микроинвазивного цервикального рака составляют регулярные онкопрофилактические осмотры с цитологическим исследование соскоба шейки матки. Пап-тест (мазок по Папаниколау) позволяет выявлять предраковые процессы, раковые клетки при преинвазивном росте опухоли. Схема обследования включает:

Осмотр шейки матки в зеркалах. Визуальный гинекологический осмотр в ранней стадии позволяет обнаружить или заподозрить РШМ по внешнем признакам: изъязвлениям, изменению окраски шейки матки. В инвазивной стадии при экзофитном типе роста рака на поверхности шейки матки определяются фибринозные наложения, опухолевидные разрастания красноватого, белесоватого, розовато-серого цвета, которые легко кровоточат при прикосновении. В случае эндофитного роста цервикального рака шейка становится увеличенной, приобретает бочковидную форму, неровную бугристую поверхность, неравномерную розово-мраморную окраску. При ректо-вагинальном исследовании в параметрии и малом тазу могут определяться инфильтраты.
Кольпоскопия. С помощью кольпоскопии при увеличении изображения в 7,5- 40 раз возможно более детально изучить шейку матки, обнаружить фоновые процессы (дисплазию, лейкоплакию) и начальные проявления рака шейки матки. Для исследования зоны трансформации эпителия используют проведение пробы с уксусной кислотой и Шиллер-теста (йодной пробы). Атипия при раке шейки матки выявляется по характерной извитости сосудов, менее интенсивному окрашиванию патологических йоднегативных очагов. При подозрении на рак шейки матки показано исследование опухолеассоциированного антигена плоскоклеточных карцином – онкомаркера SCC (в норме не превышает 1,5 нг/мл).
Биопсия шейки матки. Кольпоскопия дает возможность выявить участок трансформации и произвести прицельную биопсию шейки матки для гистологического исследования забранных тканей. Ножевая биопсия шейки матки с выскабливанием цервикального канала обязательна при подозрении на цервикальный рак. Для определения степени инвазии рака производится конизация шейки матки – конусовидное иссечение кусочка тканей. Решающим и окончательным методом в диагностике рака шейки матки является морфологическая интерпретация результатов биопсии.

Дополнительно при раке шейки матки проводится УЗИ малого таза, позволяющее стадировать опухолевый процесс и планировать объем вмешательства. Для исключения прорастания опухоли в смежные органы и отдаленного метастазирования прибегают к выполнению УЗИ мочевого пузыря и почек, цистоскопии, внутривенной урографии, УЗИ брюшной полости, рентгенографии легких, ирригоскопии, ректоскопии. При необходимости пациентки с выявленным раком шейки матки должны быть проконсультированы урологом, пульмонологом, проктологом.

Лечение рака шейки матки

Хирургическое лечение

Все операции при раке шейки матки делятся на органосохраняющие и радикальные. Выбор тактики зависит от возраста женщины, репродуктивных планов, распространенности онкопроцесса. В онкогинекологии применяется:

Органосохраняющая тактика. При преинвазивном раке у молодых женщин, планирующих деторождение, выполняются щадящие вмешательства с удалением начально измененных участков шейки матки в пределах здоровых тканей. К таким операциям относят конусовидную ампутацию (конизацию) шейки матки, электрохирургическую петлевую эксцизию, высокую ампутацию шейки матки. Экономные резекции при раке шейки матки позволяют соблюсти онкологическую радикальность и сохранить репродуктивную функцию.
Радикальная тактика. При более выраженных изменениях и распространенности опухолевого процесса показано удаление матки с транспозицией яичников (выведением их за пределы таза) или с овариэктомией. При раке шейки матки в стадии I B1 стандартным хирургическим объемом является пангистерэктомия – экстирпация матки с аднексэктомией и тазовой лимфодиссекцией. При переходе опухоли на влагалище показано проведение радикальной гистерэктомии с удалением части влагалища, яичников, маточных труб, измененных лимфоузлов, парацервикальной клетчатки.

Противоопухолевое лечение

Хирургический этап лечения рака шейки матки может сочетаться с лучевой или химиотерапией, либо с их комбинацией. Химио- и радиотерапия могут проводиться на дооперационном этапе для уменьшения размеров опухоли (неоадъювантная терапия) или после операции для уничтожения возможно оставшихся опухолевых тканей (адъювантная терапия). При запущенных формах рака шейки матки выполняются паллиативные операции – выведение цистостомы, колостомы, формирование обходных кишечных анастомозов.

Прогноз

Лечение рака шейки матки, начатое на I стадии, обеспечивает 5-летнюю выживаемость у 80-90% пациенток; при II ст. выживаемость через пять лет составляет 60-75%; при III ст. – 30-40%; при IV ст. – менее 10%. При осуществлении органосберегающих операций по поводу рака шейки матки шансы на деторождение сохраняются. В случае проведения радикальных вмешательств, неоадъювантной или адъювантной терапии фертильность полностью утрачивается.

При выявлении рака шейки матки при беременности, тактика зависит от сроков гестации и распространенности опухолевого процесса. Если срок гестации соответствует II-III триместру, беременность возможно сохранить. Ведение беременности при раке шейки матки осуществляется под повышенным медицинским наблюдением. Методом родоразрешения в этом случае обычно служит кесарево сечение с одновременным удалением матки. При сроке гестации менее 3-х месяцев производится искусственное прерывание беременности с немедленным началом лечения рака шейки матки.

Профилактика

Основной профилактической мерой рака является массовый онкологический скрининг с помощью цитологического исследования соскобов с шейки матки и из цервикального канала. Обследование рекомендуется начинать после начала половой жизни, но не позднее возраста 21 года. В течение первых двух лет мазок сдается ежегодно; затем, при отрицательных результатах – 1 раз в 2-3 года.

Профилактика рака шейки матки требует раннего выявления и лечения фоновых заболеваний и половых инфекций, ограничения числа сексуальных партнеров, использования барьерной контрацепции при случайных половых связях. Пациенткам групп риска необходимо прохождения осмотра гинеколога не реже 1 раза в полгода с проведением расширенной кольпоскопии и цитологического мазка. Девочкам и молодым женщинам в возрасте от 9 до 26 лет показано проведение профилактической вакцинации против ВПЧ и рака шейки матки препаратами Церварикс или Гардасил.

Рак шейки матки: болезнь предотвратима

Оксана Богдашевская о том, что нужно знать, чтобы диагноз не прозвучал слишком поздно

Рак шейки матки беспощаден. В мире ежегодно регистрируют более 500 000 новых случаев рака шейки матки, около 53 % женщин погибает. В нашей стране это онкозаболевание уносит жизни 21 женщины ежедневно. Мы многое знаем об этой болезни, ведь шейка матки — орган, вполне доступный осмотру. Почему же до сих пор мы ставим диагноз слишком поздно?

Рак шейки матки

Заболевание с хорошо изученной и доказанной причиной. В 2008 году Харальд цур Хаузен стал лауреатом Нобелевской премии, доказав связь ВПЧ-инфекции (вируса папилломы человека) с развитием рака шейки матки. В далеком 1983 году ему удалось открыть самый агрессивный тип вируса — ВПЧ-16. За 34 года исследований, в которых приняли участие более 10 000 пациенток, было доказано, что 95 % случаев рака шейки матки связано с одним из типов — ВПЧ-16 или ВПЧ-18.

Как всегда, новая идея захватила умы и сердца. Тысячи врачей тогда кинулись искать ВПЧ у миллионов женщин, затем последовали чудовищные попытки избавиться от возбудителя любой ценой. На моей памяти с обещанием «исцелить от ВПЧ навсегда» на рынок выходили десятки препаратов. Восторженные отзывы сменялись недоумением и разочарованием. Каждое последующее лекарство становилось дороже предыдущего, к каждому прилагались доказательства эффективности в виде исследований разной степени доморощенности. Смело могу заявить, что мы однозначно добились только одного эффекта — создали ВПЧ-истерию в окружающем нас пространстве. «Лечение ВПЧ» стало настолько популярным, что я перестала удивляться заявлениям, что кто-то вылечился от ВПЧ коровьими лепешками или аллокином-альфа.

Время большого испуга

Сейчас для большинства специалистов очевидно: ВПЧ высокозаразен, большинство сексуально активных женщин, имеющих более одного партнера, встречаются с ВПЧ хотя бы раз в жизни. ВПЧ — эпителиотропный вирус. Он живет в толще эпителиального пласта на шейке матки, стенках влагалища или на коже наружных половых органов. Более того, место его «прописки» мы часто видим в кольпоскоп, а результаты жизнедеятельности в виде атипических клеток попадают в цитологические мазки.

У меня в кабинете часто рыдают женщины, у которых обнаружен ВПЧ. Их последняя надежда — на «волшебную таблетку», исцеляющую от зловредного вируса. На самом деле повода для слез пока нет.

В большинстве случаев ВПЧ-инфекция не требует совершенно никакого лечения, потому что вирус спонтанно элиминируется — самостоятельно покидает организм безо всякого лечения вместе со слущивающимися клетками многослойного плоского эпителия.

Если ВПЧ-тест положительный, но нет кольпоскопических и цитологических признаков поражения — никакое лечение не требуется.

Бессмысленное и беспощадное применение иммунопрепаратов при латентной форме ВПЧ-инфекции наносит урон не только кошельку, но и, возможно, организму. Надо признать, наши действия в отношении иммунной системы подозрительно напоминают пируэты слона в посудной лавке. Мы даже не можем гордо похвастаться: «Я вылечила Ивановой латентную форму ВПЧ!», — потому что невозможно доказать, почему вирус покинул организм. То ли он сделал это добровольно, то ли ему каким-то образом наскучило наше медикаментозное шаманство.

Чем моложе женщина, тем выше вероятность спонтанной элиминации. Большинство экспертов считает нецелесообразным рутинно обследовать на ВПЧ сексуально активных женщин моложе 25 лет. Тем не менее эти пациентки с латентными формами ВПЧ требуют внимательного наблюдения. Нам придется один-два раза в год повторять обследование, чтобы убедиться, что ВПЧ покинул организм. Среднее время самоэлиминации вируса составляет 1,5 года.

Если на протяжении 1,5–2 лет трижды был выявлен один и тот же тип ВПЧ, можно говорить о персистенции. Заподозрить персистенцию можно и при высокой вирусной нагрузке у женщин старше 30 лет. Это ни в коем случае не означает, что у пациентки есть рак шейки матки или его предстадии, но, безусловно, свидетельствует о существенном риске и требует всё того же — тщательного наблюдения.

Персистенция ВПЧ без кольпоскопических и цитологических признаков поражения — не повод для лечения.

А дальше, как у Ходжи Насреддина: или ишак сдохнет, или султан умрет. Или ВПЧ покинет организм, или мы все-таки «поймаем» изменения в цитологии или кольпоскопии.

Зачем сдавать анализы?

Во-первых, для того, чтобы выделить благополучную группу — женщин без ВПЧ. Их можно реже приглашать на скрининг (при условии моногамных сексуальных отношений), риск заболеть раком шейки матки в этой группе минимален.

Уже в 2009 году удалось доказать, что ВПЧ-отрицательные CIN (предстадии рака шейки матки) невозможны. Если результаты цитологического исследования указывают на предраковое состояние шейки, а анализы на ВПЧ отрицательны, значит, кто-то ошибается.

Я часто предлагаю своим пациенткам мантру: «Нет ВПЧ — нет рака шейки матки». Однако необходимо помнить, что человеческий фактор никто не отменял. Ошибки при взятии материала на исследование, ошибки при хранении и транспортировке, ошибки при проведении исследования могут создать картину ложного благополучия. ВПЧ-тестирование — не «золотой стандарт». Всё следует оценивать в комплексе вместе с цитологией и кольпоскопией.

Кому действительно необходимо исследование на ВПЧ:

пациенткам с неясными результатами цитологических мазков;
после хирургического лечения предраковых заболеваний шейки матки — CIN;
в качестве регулярного скрининга пациенткам старше 25 лет;
при сомнительных результатах кольпоскопии.

Рак шейки матки развивается очень медленно. От момента внедрения ВПЧ в организм до развития рака проходят годы, а иногда даже десятилетия. Сперва деятельность вируса практически незаметна, но как только он встроится в геном клеток, мы увидим характерные изменения в цитологических мазках. Появляются койлоциты (типичные для ВПЧ-инфекции «пустые» клетки ) и дикариоз (различные нарушения в ядре клеток, многоядерные клетки). Эта стадия может длиться от 3 до 20 месяцев.

При неблагоприятных условиях на нижних слоях эпителиального пласта, там, где происходит наиболее активное деление клеток, появляются самые настоящие раковые клеточки. Это CIN I (легкая дисплазия или цервикальная интраэпителиальная неоплазия первой степени). Как бы страшно ни звучало, CIN I — не рак, это состояние развивается за многие годы до настоящего рака.

На этапе CIN I болезнь обратима.

У молодых и/или планирующих беременность женщин мы имеем право продолжать наблюдение от 1,5 до 2 лет. Если процесс не собирается регрессировать, проводится лечение. Медикаментозная терапия малоэффективна, может применяться либо в качестве вспомогательного метода, либо не применяться вовсе. А лечение — это полное удаление очага поражения: эксцизия (удаление пораженной области) или конизация (удаление фрагмента шейки матки в виде конуса).

В среднем, CIN I превращается в CIN II–III за 3–5 лет (конечно, процесс будет намного быстрее при сопутствующей ВИЧ-инфекции, хламидиозе или гонорее). Но ничего непоправимого на этих этапах все еще нет. Если мы «поймали» пациентку на стадиях CIN II – CIN III, то проводится широкое иссечение пораженных зон: эксцизия или конизация шейки матки.

Молодая женщина с CIN I, начитавшись страшилок в интернете, горько рыдает:

— Что же вы так плачете?
— Я прочитала, что у меня будет рак! Я умру!
— Но вы же уже здесь. Грош нам цена была б в базарный день, если бы мы не умели выявлять и лечить эту стадию. Ведь именно за этим вы приходили к гинекологу — чтобы не пропустили CIN. Мы и не пропустили. Теперь все аккуратненько удалим и будем наблюдаться дальше.
— А я смогу родить?
— Обязательно.
— А когда можно будет забеременеть?
— Через 6 недель после операции можно начинать.

Широкое иссечение пораженных участков петлей радиоволнового аппарата — несложная процедура. В основном мы делаем это амбулаторно под местной анестезией. Весь удаленный участок отправляется на гистологическое исследование.

Если все так просто, почему женщины до сих пор умирают?

Это жестокий и правильный вопрос. Рак шейки матки — это всегда чья-то ошибка. Хотя, конечно, если женщина 10 лет не заходила в кабинет к гинекологу, лишь время от времени делая УЗИ, вырастить можно было все, что угодно.

Ольге было 44 года. Я листала ее амбулаторную карту: гинеколог, гинеколог, гинеколог… За последние 10 лет она родила троих детей и сделала 4 аборта. В карте ни одного цитологического мазка. В зеркалах — запущенный рак шейки матки, симптоматическое лечение.

Елена, 32 года. Родила 2 детей с интервалом 2 года, пришла на прием через 4 месяца после вторых родов. Цитологические мазки брали дважды во время беременностей, но, вероятно, очень нежно, опасаясь кровянистых выделений. В зеркалах — рак шейки матки, стадия IIb — будем лечиться.

Марина, 38 лет, повар. Регулярно проходит профосмотр, показывает санитарную книжку. В зеркалах — запущенный рак шейки матки, стадия III, будем лечиться, но прогноз весьма сомнителен. Сомневаюсь, что ее вообще осматривали в зеркалах. Возможно, брали мазки на гонорею и трихомониаз не глядя. Самое обидное, что Ольга была уверена, что у нее все в порядке, поскольку она регулярно обследуется.

Рак шейки — болезнь молодых. Пик заболеваемости в нашей стране приходится на возраст 30–35 лет. Шейка матки — объект легкодоступный для исследования, тем страшнее каждый случай запущенного рака. Болезнь легко предотвратить, поймав на этапе CIN. И женщина выйдет замуж, и родит ребенка или трех, и проживет долгую и яркую жизнь.

Самой молодой моей пациентке с инвазивным раком шейки матки было 23 года. Ее привел за руку юноша, чтобы обследоваться на инфекции. Юношу беспокоил неприятный запах выделений возлюбленной. Операция Вертгейма, лучевая терапия, потом рецидив, химиотерапия. Она умерла через 2 года после постановки диагноза.

Нельзя не учитывать человеческий фактор. Кто-не пришел на прием, кто-то не взял цитологический мазок или собрал материал недостаточно хорошо, кто-то не рассмотрел единичные атипические клетки из-за выраженных воспалительных изменений. Причин для поздней диагностики много. От внедрения ВПЧ в геном эпителиальных клеток до начала рака проходят годы, но инвазивный рак растет и прогрессирует очень быстро.

Сегодня в РФ повсеместно внедряется новая стратегия цервикального скрининга — применение жидкостной цитологии с ВПЧ-тестированием. Это значительно повышает шансы ранней диагностики рака. Именно этой проблемой должны заниматься гинекологи, а не «прижиганием эрозий» и беспощадным сражением с ВПЧ.

Давайте ставить цели правильно. Мы стремимся поймать рак на его предстадиях и обезвредить. «Прижигания» всего, что краснеет, никак не помогают диагностике, напротив, создают серьезные трудности, маскируя медленно тлеющий процесс.

Охота на CIN

Выполнение простого алгоритма гарантирует своевременную диагностику изменений шейки матки.

Мазки на онкоцитологию необходимо делать всем женщинам, живущим половой жизнью. Можно ежегодно, но не реже, чем каждые 3–5 лет. Женщинам старше 25 лет вместе с цитологией следует проводить ВПЧ-тестирование.
«Плохой» мазок на цитологию и/или выявленный ВПЧ требуют обязательной кольпоскопии. Непонятное красное пятно на шейке матки даже при «хороших» цитологических мазках и отсутствии ВПЧ требует обязательной кольпоскопии.
Аномальные результаты кольпоскопии требуют взять биопсию со всех подозрительных участков, или, что правильнее и дешевле, выполнить широкую биопсию шейки матки.

После лечения CIN настоятельно рекомендуется продолжать наблюдение не менее 5 лет. Всякое бывает — болезнь может рецидивировать. Если не теряться из виду на пару-тройку лет, можно вовремя заметить рецидив и не допустить развития инвазивного рака.

Рак шейки матки

Рак шейки матки (РШМ) — одна из наиболее частых злокачественных опухолей женских половых органов. Ежегодно в мире раком шейки матки заболевают свыше 500 000 женщин. В России заболеваемость РШМ занимает 2 место среди онкогинекологических заболеваний.

В развитии РШМ ведущую роль играют экзогенные факторы. Нет данных, подтверждающих принадлежность РШМ к наследственной патологии.

Факторами риска возникновения РШМ считаются: раннее начало половой жизни, ранние первые роды, частая смена половых партнеров, отказ от контрацептивов «барьерного» типа (презервативы), исключение профилактических обследований. Имеются убедительные данные о повышении риска возникновения РШМ у курящих женщин (в 2 раза), что связывают с канцерогенным влиянием веществ, входящих в состав табачного дыма.

В настоящее время неоспоримым патогенетическим фактором риска развития диспластических изменений (предрака) и РШМ считается генитальная папилломавирусная инфекция. Наиболее чувствительным тестом, позволяющим выявить вирус папилломы человека (ВПЧ) в ткани опухоли, является полимеразная цепная реакция (ПЦР), которая дает возможность идентифицировать ВПЧ в опухолевых клетках шейки матки в 85—100% наблюдений.

В настоящее время идентифицировано около 200 типов ВПЧ, из которых около 40 поражают аногенитальную область. Установлено, что определенные типы ВПЧ могут инфицировать строго определенный вид эпителия. Все изученные штаммы вирусов условно разделены на группы высокого и низкого риска по способности индуцировать дисплазию или РШМ. Высокоонкогенные типы ВПЧ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 и 58, низкоонкогенные — 6, 11, 42, 43 и 44. ВПЧ типов 6 и 11 являются причиной остроконечных кондилом, часто идентифицируются при дисплазиях легкой и средней степеней тяжести и редко связаны с опухолями шейки матки. ВПЧ типов 16 и 18 превалируют над другими типами папилломавирусов при РШМ. Вирусы папиллом инфицируют базальные (глубокие) слои эпителия. Наиболее «уязвимым» участком является зона перехода многослойного плоского эпителия в цилиндрический эпителий.

Считается, что инфицирования вирусом папилломы человека недостаточно для индукции опухолевого роста и отмечают роль кофакторов в реализации вирусного канцерогенеза, таких, как клеточные факторы, участвующие в регуляции клеточного цикла и дифференцировки клеток. То есть далеко не у всех женщин, инфицированных ВПЧ высокого риска, развивается РШМ. Более того, у 85—90% женщин, инфицированных ВПЧ, вирус исчезает из организма в течение 1—2 лет под действием иммунной системы организма. И только у 10—15% возникает длительная персистенция ВПЧ в клетках эпителия шейки матки.

Для профилактики инфицирования ВПЧ и последующего развития дисплазии и РШМ эффективна вакцинация (первичная профилактика РШМ). В настоящее время в России зарегистрированы две вакцины: двухвалентная (против ВПЧ 16 и 18 типов) «Церварикс» и четырехвалентная (против ВПЧ 6, 11, 16 и 18 типов) «Гардасил». По данным зарубежных исследований эффективность «Церварикса» и «Гардасила» для профилактики дисплазий разной степени, обусловленных ВПЧ 16 и 18 типов, составила около 100%. Для максимальной эффективности вакцинации, рекомендуется прививать девочек с 9 лет, не живущих половой жизнью. Вакцины не способны защитить от ВПЧ и развития дисплазии, если на момент вакцинации данный тип вируса персистирует в эпителии шейки матки.

В настоящее время популяционный цитологический скрининг (забор мазков с шейки матки на цитологическое исследование) представляет собой практически идеальную модель вторичной профилактики инвазивного РШМ. Исследования во всем мире показывают, что скрининг злокачественных новообразований снижает смертность за счет уменьшения заболеваемости. Снижение смертности от РШМ при широком внедрении популяционного цитологического скрининга достигается за счет нарастающего выявления дисплазий и внутриэпителиального рака, и, как следствие, снижения частоты инвазивных форм РШМ. Основная непосредственная задача цитологического скрининга — это выявление и лечение предопухолевых заболеваний, главным образом тяжелой дисплазии и преинвазивного РШМ. Скрининг РШМ начинают через 3 года после начала половой жизни. Любая женщина, живущая половой жизнью, должна проходить цитологическое исследование мазков с шейки матки не реже 1 раза в 3 года при наличии ВПЧ высокого риска и не реже 1 раза в 5 лет — при отсутствии ВПЧ высокого риска. Женщины 70 лет и старше, имеющие 3 (и более) нормальных результата исследования, и при отсутствии патологических изменений в мазках на протяжении 10 лет, а также женщины, перенесшие экстирпацию матки, могут отказаться от участия в скрининге РШМ.

По образному выражению выдающегося отечественного онкогинеколога проф. Я.В. Бохмана, РШМ не возникает «с места в карьер». Существует длительный период в 10—15 лет, в течение которого сначала возникает дисплазия плоского покровного эпителия шейки, которая постепенно прогрессирует, превращается в преинвазивный, а затем в инвазивный РШМ. Возможна спонтанная регрессия любой степени дисплазии и даже рака in situ. Дисплазия не имеет патогномоничных клинических проявлений и диагностируется только морфологически. Подобное определение относится и к преинвазивному РШМ. Последний может быть выявлен при гистологическом исследовании в равной степени как на визуально неизмененной шейке матки, так и сопутствовать дисплазии или инвазивному раку.

Самыми ранними клиническими проявлениями болезни являются обильные выделения водянистого характера и «контактные» кровянистые выделения (после полового контакта) из половых путей. У женщин репродуктивного периода жизни кровянистые выделения могут носить ациклический характер, в постменопаузе —появляться периодически или отмечаться постоянно. При значительном местно-регионарном распространении опухоли больные предъявляют жалобы на боли внизу живота и пояснице, нарушения мочеиспускания и затруднения при акте дефекации. При большом объеме опухоли, ее частичном некрозе и инфицировании выделения из половых путей сопровождаются неприятным запахом. В запущенных случаях образуются прямокишечно-влагалищные и пузырно-влагалищные свищи. Одним из симптомов распространенного РШМ может быть постоянный отек одной или обеих нижних конечностей, вызванный блоком лимфатических и/или венозных сосудов вследствие распространения злокачественного процесса на стенку таза.

Основным путем метастазирования РШМ является лимфогенный (в тазовые лимфатические узлы). Переход опухоли от местно-инфильтративного роста к лимфорегионарному распространению знаменует собой новое, прогностически более неблагоприятное качество болезни. По данным различных авторов частота метастазов в регионарных лимфатических узлах при РШМ IA1 стадии составляет менее 1%, IA2 стадии — около 5%, IВ стадии — 15—18%, II стадии — 25—35%, а при III стадии достигает 50—60%.

Профилактическое обследование женщины с целью исключения патологии шейки матки включает в себя визуальный осмотр наружных половых органов, влагалища, вагинальной части шейки матки, бимануальное гинекологическое исследование и цитологическое исследование мазков из экто- и эндоцервикса на атипические клетки. При визуализации любой формы фоновой неонкологической патологии шейки матки к приведенному обследованию добавляется кольпоскопия, а при необходимости — биопсия ткани из всех подозрительных на опухолевую трансформацию участков шейки матки. Соскоб из цервикального канала дополняет перечень диагностических мероприятий, которые позволяют своевременно диагностировать дисплазию разной степени, рак ин ситу и микроинвазивный РШМ. Наиболее полную морфологическую картину на перечисленных этапах развития РШМ дает гистологическое исследование серийно-ступенчатых срезов послеоперационных препаратов после расширенной ножевой биопсии, конусовидной эксцизии или ампутации шейки матки.

При инвазивном РШМ после гистологической верификации структуры опухоли последующие диагностические мероприятия направлены на установление степени распространенности опухоли и определении стадии заболевания. С этой целью больным выполняют физикальное исследование, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости и забрюшинного пространства, МРТ малого таза с в/в контрастированием, исследование уровня SCC в крови (при плоскоклеточном раке). При необходимости выполняют УЗИ периферических лимфатических узлов, цистоскопию, ректороманоскопию, в/в урографию, радиоизотопное исследование функции почек, рентгенографию костей скелета. По показаниям, возможно проведение КТ брюшной полости и грудной клетки, ПЭТ или ПЭТ-КТ.

Следует отметить, что информация о распространенности опухолевого процесса на этапе выбора тактики лечения является основой для достижения максимально высоких терапевтических результатов благодаря оптимальному выбору последовательности различных этапов и объема хирургического, лучевого и лекарственного лечения.

Выбор метода лечения РШМ определяется индивидуально и зависит от распространенности процесса и тяжести сопутствующей соматической патологии. Существует три основных метода лечения, применяемых при РШМ – хирургия, лучевая терапия и лекарственное лечение (химиотерапия).

При тяжелой дисплазии и РШМ ин ситу выполняется конизация шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки. При отсутствии опухоли в крае резекции и соскобе из оставшейся части цервикального канала этот объем хирургического вмешательства считается достаточным.

При ранних стадия инвазивного РШМ предпочтительно проведение хирургического лечения. У части пациенток, по результатам гистологического исследования удаленного материала в послеоперационном периоде требуется проведение профилактической лучевой или химиолучевой терапии. Однако, согласно международным рекомендациям, желательно избегать комбинации хирургического лечения и послеоперационной лучевой терапии в связи с увеличением частоты и тяжести осложнений при комбинации этих методов лечения. Это возможно либо путем расширения объема хирургического вмешательства и отказа от послеоперационной лучевой терапии. Либо путем отказа от хирургического вмешательства и проведения лучевой или химиолучевой терапии по радикальной программе как самостоятельного метода лечения.

У молодых больных, желающих сохранить детородную функцию возможно выполнение органосохраняющего лечения.

При местнораспространенном РШМ обычно проводится лучевая терапия или химиолучевое лечение по радикальной программе как самостоятельный метод лечения. При проведении химиолучевого лечения по радикальной программе химиотерапия носит вспомогательный характер и необходима для усиления эффекта лучевой терапии. Иногда лечение начинают с проведения нескольких курсов химиотерапии. Если опухоль уменьшилась после проведения химиотерапии возможно выполнение операции. По результатам гистологического исследования удаленного препарата решается вопрос о необходимости проведения послеоперационной лучевой или химиолучевой терапии.

При обнаружении отдаленных метастазов пациентке проводится лекарственное лечение, которое может дополняться проведением облучения малого таза.

После окончания лечения пациентка находится под диспансерным наблюдением в течение не менее 5 лет.