Акушерские и гинекологические кровотечения

Виды и клиническая характеристика акушерских и гинекологических кровотечений

Причинами кровотечений, встречающихся в практике скорой помощи у больных с акушерской и гинекологической патологией, могут быть:

• атония матки после родов и абортов;
• опухоли шейки и тела матки;
• маточные кровотечения при дисфункции яичников (ювенильные кровотечения у девушек и климактерические — у женщин старшего возраста; при опухолях придатков);
• нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника;
• самопроизвольный или криминальный аборт, а также неправильно проведенный медицинский аборт (остатки плодного яйца, перфорация матки);
• травмы половых органов при падении на острые или колющие предметы, при половом сношении, при введении во влагалище и полость матки острых и твердых предметов;
• разрывы родовых путей при родах;
•предлежание и преждевременная отслойка плаценты; плотное прикрепление и приращение плаценты, ее разрыв; разрыв матки.

Для постановки правильного диагноза у гинекологических больных надо тщательно собирать анамнез. Однако следует учитывать, что факт криминального аборта или возможность беременности (особенно при внематочной беременности), а также не совсем традиционные половые сношения больные часто скрывают. Следует объяснить им, что скрывать информацию от вас не в их интересах, если они хотят получить адекватную и своевременную помощь. Следует также тщательно проводить обследование и внимательно сопоставлять его результаты с данными анамнеза.

Клинические проявления кровотечений могут быть разнообразными — от скудных выделений до обильного наружного или внутреннего кровотечения. Состояние больных при этом также может изменяться в широких пределах — от удовлетворительного до коллапса и геморрагического шока.

• При небольшой кровопотере, незначительном кровотечении и относительно удовлетворительном состоянии больной осуществляется скорейшая транспортировка ее на носилках в гинекологическое, а при беременности сроком более 28 недель — в родильное отделение. Другие мероприятия не проводятся.

• При выраженном кровотечении в результате травм наружных половых органов производится местная остановка кровотечения, тампонада влагалища. Вводят внутривенно кальция глюконат 20%-ный — 10 мл или кальция хлорид 10%-ный —10 мл, а также викасол — 1—2 мл внутримышечно.

• При кровотечениях, связанных с атонией матки, вводят внутривенно 1 мл (5 ЕД) окситоцина. Следует учесть, что применять окситоцин можно только после родов или при свершившемся аборте, его введение при неопорожненной матке может усилить кровотечение. При атонии матка сразу после родов остается дряблой, мягкой, с нечеткими контурами, ее дно поднимается выше пупка, хотя в норме оно должны быть на два пальца (4—5 см) ниже пупка. Вводят внутривенно раствор аскорбиновой кислоты 5%-ный —2—3 мл в 10—20 мл 40%-ный глюкозы; подкожно или внутримышечно 1 —2 мл кордиамина.

• При массивной кровопотере вводят внутривенно 60—120 мг преднизолона, внутривенно струйно до 100—150 мл кровезамещающих растворов, затем налаживают их капельное введение через систему и проводят другие противошоковые мероприятия.

Во многих случаях спасти жизнь больным при акушерских и гинекологических кровотечениях может только экстренная операция. Поэтому после прибытия на место вызова и установления факта обильного кровотечения и тяжелого состояния больной, необходимо сразу вызвать реанимационную бригаду, а затем начинать неотложные мероприятия. В случае задержки с ее прибытием следует после проведения комплекса противошоковых мероприятий и по согласованию со старшим врачом смены начать транспортировку больной в стационар.

Одновременно необходимо связаться с реанимационной бригадой для возможной встречи в пути и информировать через диспетчера стационар о необходимости быть готовыми принять тяжелую больную. По жизненным показаниям больная с массивным кровотечением должна быть доставлена в ближайший гинекологический стационар или роддом.
Больных с кровотечениями в результате злокачественных опухлей госпитализируют по жизненным показаниям, а при их отсутствии—в плановом порядке.

Акушерские кровотечения

Акушерскими называют кровотечения из родовых путей, возникающие во время беременности, родового акта и раннего послеродового периода. По разным данным, они наблюдаются в 4–12% случаев от всех беременностей.

Акушерские кровотечения всегда представляют серьезную угрозу жизни и здоровью женщины, в структуре материнской смертности они занимают первое место.

Причины

В первом триместре беременности к кровотечению могут привести:

• шеечная беременность;
• пузырный занос;
• неразвивающаяся беременность;
• самопроизвольный выкидыш;
• некоторые патологии шейки матки (рак, полипы).

Во второй половине беременности причинами акушерских кровотечений становятся:

• преждевременная отслойка плаценты;
• предлежание плаценты;
• разрыв матки.

Причины акушерских кровотечений, возникающих во время родового акта:

• разрыв шейки матки;
• разрыв тела матки;
• преждевременная отслойка плаценты;
• частичное истинное или плотное прикрепление плаценты;
• остатки плацентарной ткани в маточной полости;
• спазм зева с ущемлением последа.

В раннем послеродовом периоде наиболее частой причиной акушерского кровотечения является гипотония матки, то есть ее недостаточное сокращение. Факторы риска по развитию гипотонического маточного кровотечения:

• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез;
• гестоз;
• многоплодие;
• многоводие;
• крупный плод.

В послеродовом периоде акушерские кровотечения нередко бывают обусловлены травмами родовых путей. В таком случае выполняют ушивание разрывов.

В зависимости от причины, акушерские кровотечения можно условно разделить на несколько видов:

1. Связанные с недостаточным тонусом матки.
2. Связанные с нарушениями свертывающей способности крови.
3. Связанные с задержкой в полости матки эмбриона или плацентарных тканей.
4. Связанные с травматическими повреждениями матки и (или) родовых путей.

Стадии

По объему потерянной крови акушерские кровотечения бывают нескольких стадий:

1. Острая кровопотеря.
2. Синдром массивной кровопотери.
3. Геморрагический шок.

Признаки

Основной признак акушерского кровотечения – истечение крови из половых путей женщины. Для акушерских кровотечений характерно внезапное и резкое начало, они быстро приобретают массивный характер, нередко сочетаясь с болевым синдромом.

На фоне кровопотери у женщин ухудшаются гемодинамические показатели, развивается циркуляторная и анемическая гипоксия. Это проявляется следующими признаками:

• бледность кожных покровов;
• резкая слабость;
• тошнота;
• холодный пот;
• снижение артериального давления;
• тахикардия;
• одышка;
• снижение диуреза.

С целью профилактики развития акушерского кровотечения беременной важно своевременно стать на учет и проводить все необходимые обследования.

По мере увеличения объема кровопотери выраженность симптомов усиливается. Нарушается сознание – вплоть до полной его утраты.

Акушерские кровотечения нередко приводят к развитию коагулопатии по типу диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром), что сопровождается массивным кровотечением, угрожающим жизни женщины. Отличием коагулопатических кровотечений от других типов является то, что вытекающая из половых путей кровь образует очень рыхлые сгустки или не образует их совсем.

Диагностика

Диагностика акушерских кровотечений направлена на выяснение их причины, но при этом требуется экстренная медицинская помощь. Обычно диагностика проводится по следующему алгоритму:

1. Сбор анамнеза. Врач уточняет, когда возникло кровотечение, что предшествовало его появлению, каковы объем кровопотери до начала осмотра и особенности течения беременности.
2. Вызов лаборанта для забора крови. Срочно определяются группа крови и Rh пациентки, уровень гемоглобина, время свертывания крови, делается коагулограмма.
3. Общий осмотр, в том числе измерение артериального давления, подсчет пульса, частоты дыхания.
4. Наружный гинекологический осмотр. Осматривают наружные половые органы, через переднюю брюшную стенку пальпируют матку, оценивая ее размеры и состояние тонуса миометрия.
5. Осмотр в зеркалах. При помощи влагалищного зеркала гинеколог осматривает влагалище и шейку матки на предмет их возможных повреждений, а также наличия новообразований цервикального канала.
6. УЗИ матки. В ходе исследования у беременных определяют состояние плода и расположение плаценты, выявляют ее возможную преждевременную отслойку. В послеродовом периоде УЗИ позволяет обнаружить задержку в полости матки долек плаценты или плодных оболочек.
7. Кардиотокография. Метод позволяет оценить состояние плода.

Лечение

Основной задачей терапии акушерского кровотечения являются осуществление надежного гемостаза, спасение жизни женщины и, по возможности, плода. Беременная должна быть госпитализирована в стационар. Ей обеспечивают строгий постельный режим и тщательное врачебное наблюдение.

Консервативная терапия при акушерском кровотечении, возникшем на любом сроке беременности и в любом периоде родов, направлена на лечение основной патологии, вызвавшей кровотечение. Помимо того, проводится активная коррекция последствий массивной кровопотери.

Акушерские кровотечения всегда представляют серьезную угрозу жизни и здоровью женщины, в структуре материнской смертности они занимают первое место.

Если акушерское кровотечение возникло при недоношенной беременности и при этом, по данным объективных исследований, состояние плода не пострадало, терапия направлена как на остановку кровотечения, так и на сохранение беременности. Она включает в себя назначение:

• токолитиков;
• общеукрепляющих препаратов;
• ангиопротекторов;
• средств, влияющих на реологию крови;
• седативных препаратов.

При массивной кровопотере, вызванной преждевременной отслойкой плаценты, может возникнуть необходимость в переливании цельной крови, эритроцитарной массы, плазмы.

Если акушерское кровотечение возникло в последнем триместре беременности или в начальном периоде родового акта, в некоторых случаях для его остановки прибегают к экстренному кесареву сечению. Показаниями являются:

• полное предлежание плаценты;
• преждевременная отслойка плаценты, сопровождающаяся массивным кровотечением;
• рак шейки матки;
• разрыв тела матки.

Для остановки акушерского кровотечения, возникшего в послеродовом периоде, проводят:

• введение сокращающих матку лекарственных препаратов (утеротоников);
• ручное обследование полости матки с удалением оставшейся плаценты и плодных оболочек;
• массаж тела матки на кулаке.

Если остановить кровотечение консервативными методами не удается, ради спасения жизни женщины прибегают к удалению матки.

При сильном акушерском кровотечении во время беременности или родов сначала делают кесарево сечение, после чего выполняют перевязку маточных артерий. Если это не приводит к должному клиническому эффекту, проводят ампутацию или экстирпацию матки.

Согласно статистике, акушерские кровотечения наблюдаются в 4-12% случаев от всех беременностей.

Показаниями к удалению матки в послеродовом периоде являются:

• матка Кувелера;
• невозможность достичь гемостаза консервативными методами.

В послеродовом периоде акушерские кровотечения нередко бывают обусловлены травмами родовых путей. В таком случае выполняют ушивание разрывов.

Профилактика

Профилактика возникновения акушерских кровотечений включает следующие мероприятия:

• обследование и лечение выявленных гинекологических и соматических заболеваний у женщины на этапе планирования беременности;
• ранняя постановка беременной женщины на учет;
• регулярное плановое посещение беременной участкового акушера-гинеколога;
• своевременная диагностика и лечение любых осложнений беременности (угрозы самопроизвольного прерывания, плацентарной недостаточности, гестоза, артериальной гипертензии);
• контроль уровня глюкозы в крови;
• рациональное питание беременной женщины;
• регулярные занятия лечебной физкультурой;
• рациональное ведение родов.

Последствия и осложнения

Прогноз при акушерском кровотечении, особенно массивном, всегда серьезен. Наиболее часто его осложнениями являются:

• гипоксия плода;
• внутриутробная смерть плода;
• развитие матки Кувелера;
• развитие ДВС-синдрома;
• геморрагический шок;
• острая почечная недостаточность;
• синдром Шихана;
• смерть женщины.

Видео с YouTube по теме статьи:

Кровотечения в акушерстве и гинекологии

Кровотечение при остром эндометрите

Кровотечение при остром эндометрите возникает после осложнен­ных родов, аборта, внутриматочньгх вмешательств (выскабливание стенок матки, зондирование и др.). При отсутствии достаточно пра­вильного лечения процесс может перейти в хронический эндомет­рит, в результате того что бактерии попадают в базальный слой эн­дометрия и тормозят процесс регенерации. При хроническом эн­дометрите образуются очаговые воспалительные инфильтраты в слизистой оболочке, а при тяжелом течении может возникать скле­ротическое поражение сосудов.

Для хронического эндометрита характерны маточные кровоте­чения типа гиперменореи, затяжные менструации, иногда бывают межменструальные кровотечения. Иногда процесс может перейти на придатки матки (сальпингоофорит). Матка обычно несколько увеличена, плотна.

Лечение сводится к назначению физиотерапевтических процедур (электрофорез лекарственных веществ, ультразвук, лечебные грязи и др.), проводят коррекцию нарушения функции яичников приме­нением гормональных и кровоостанавливающих средств.

Кровотечение при пузырном заносе

Пузырной занос — заболе­вание беременной женщины, характеризующееся изменением хо­риона с резким увеличением ворсин, которые превращаются в пузырькообразные расширения различной величины. Различают пол­ный пузырный занос с перерождением всех ворсин и частичный — с поражением части ворсин. Причина пузырного заноса окончатель­но не выяснена. Отличительной особенностью этой патологии яв­ляется отсутствие в пузырьках кровеносных сосудов.

Клинически пузырный занос характеризуется тем, что на фоне задержки менструации и при наличии признаков беременности по­являются кровянистые выделения из половых органов, иногда с пу­зырьками, размеры матки больше, чем таковые в предполагаемый срок беременности. На УЗИ отсутствуют элементы плода и сердце­биение его. Биологические и иммунологические реакции положи­тельны с цельной и разведенной мочой.

Диагноз пузырного заноса ставят на основании характерных кли­нических признаков, дифференциальная диагностика проводится с самопроизвольным абортом, многоплодной беременностью, многоводием и миомой матки. О наличии пузырного заноса свидетель­ствует отсутствие достоверных признаков беременности, быстрое увеличение матки, мягкая ее консистенция, положительная проба на хорионический гонадотропин в разведенной моче.

Лечение пузырного заноса проводится в условиях стационара и состоит в удалении его из полости матки.

После удаления пузырного заноса необходимо систематическое наблюдение за больными не менее 2 лет. Проводится гинекологи­ческий осмотр и определение хорионического гонадотропина в моче в 1-й год ежемесячно, во 2-й год— 1 раз в 3—4 мес. Если после удаления пузырного заноса отрицательная реакция на гонадотропин становится положительной или резко положительной, то больную нужно срочно госпитализировать, так как это свидетельствует о раз­витии хорионэпителиомы.

Кровотечение при раке тела матки

Рак тела матки часто сочета­ется с гипертонической болезнью, сахарным диабетом и ожирени­ем и данная триада является риском возникновения рака тела мат­ки. У женщин старше 60 лет рак тела матки возникает на фоне атрофических процессов в эндометрии и почти единственным ранним признаком этого заболевания является маточное кровотечение, ко­торое вначале носит мажущий характер, а затем приобретает более выраженную симптоматику.

При раке тела матки может присоединиться инфекция, развива­ется воспалительный процесс в области внутреннего зева и может накапливаться гной в полости матки в большом количестве, образу­ется пиометра. Стенка матки, перерастягиваясь, вызывает болевой синдром, носящий характер схваткообразной боли, которая продол­жается до тех пор, пока не наступит опорожнение полости матки. Для постановки диагноза проводят цитологическое исследование, гистероскопию и обязательно диагностическое выскабливание сли­зистой оболочки эндометрия с последующим гистологическим ис­следованием, так как окончательный диагноз устанавливает гис­толог.

Лечение определяется стадией заболевания, общим состоянием больной и сопутствующими заболеваниями, проводится в стацио­наре. Наиболее радикальным и эффективным методом лечения при I и II стадиях рака тела матки является хирургический метод с последующим назначением прогестинов (12,5% раствора оксипрогестерона капроната по 2 мл внутримышечно, возможен интраполостной и внутрилимфатический пути введения по схеме, которая опре­деляется индивидуально). При III стадии рака тела матки показано сочетанное лучевое лечение в комбинации с прогестинами, а при IV стадии — симптоматическая терапия.

Кровотечение при самопроизвольном аборте

Частота самопроиз­вольного аборта составляет 2—8% от общего числа беременностей.

Причины самопроизвольного аборта в основном носят полиэти­ологический характер, Наиболее часто ими являются: эндокринные нарушения (недоразвитие матки, изменения функции яичников); воспалительные гинекологические заболевания; неблагоприятные последствия перенесенных абортов; острые экстрагенитальные за­болевания, особенно грипп; хронические неинфекционные заболе­вания (сердечно-сосудистой, дыхательной и других систем); имму­нологическая несовместимость крови матери и плода по резус-фак­тору или АВО-системе; истмико-цервикальная недостаточность; пороки развития матки; новообразования половых органов; инток­сикация организма беременной женщины токсическими вещества­ми; неблагоприятные физические факторы (радиация, перегревания, охлаждение); физические травмы, подъем тяжести; тяжелые психи­ческие травмы.

Различают следующие 5 стадий самопроизвольного аборта: угро­жающий и начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный и полный аборты.

При всех видах самопроизвольного аборта беременных женщин необходимо безотлагательно направить в стационар. При угрожаю­щем и реже начавшемся абортах беременность еще можно сохранить при проведении соответствующих мероприятий.

При самопроизвольном аборте плодное яйцо под воздействием сократительной деятельности матки постепенно отслаивается от сте­нок матки, повреждаются сосуды децидуальной оболочки и возникает различной силы маточное кровотечение. При угрожающем абор­те появляются вначале тянущая боль, чувство тяжести внизу живо­та, наружный маточный зев закрыт (лишь при истмико-цервикальной недостаточности он расширен), кровянистые выделения отсут­ствуют. Для начавшегося аборта характерны схваткообразная боль и небольшое количество кровянистых выделений. Канал шейки матки закрыт, величина матки соответствует сроку беременности Для аборта в ходу присущи обильные кровянистые выделения, рас­ширение канала шейки мягки, схваткообразная боль становится бо­лее интенсивной, сохранение беременности невозможно. При не­полном аборте наблюдается обильное кровотечение, канал шейки матки приоткрыт, размеры ее не соответствуют сроку беременнос­ти. Полный аборт в ранние сроки беременности отмечается реже. чем в поздние. При этом матка полностью освобождается от эле­ментов плодного яйца.

Кровотечение при фибромиоме матки

Фибромиома матки — доб­рокачественная опухоль из мышечных и соединительнотканных эле­ментов. Она наблюдается у 15—17% женщин старше 30 лет.

Фибромиома является дисгормональной опухолью с нарушени­ем в системе гипофиз — гипоталамус — яичники. Опухоль возника­ет вначале межмышечно, затем в зависимости от распространения, роста развивается интерстициально (в толще стенки), субсерозно (в сторону брюшной полости) и субмукозно (в сторону слизистой обо­лочки полости матки). Вокруг фиброматозных узлов образуется кап­сула из мышечных и соединительнотканных элементов. Консистен­ция опухоли плотная, зависит от содержания в ней соединительной ткани.

Наиболее часто встречаются множественные фибромиомы с различной величиной интерстициальных, субсерозных, субмукозных и слизистых фиброматозных узлов. Иногда опухоль принимает причудливую форму. Одиночные субсерозные узлы могут быть свя­заны с маткой только ножкой, становятся подвижными и могут под­вергаться перекручиванию. В яичниках нередко наблюдаются кистозная дегенерация и фолликулярные кисты.

У женщин с фибромиомой снижена генеративная функция, бес­плодие может быть обусловлено неблагоприятным расположением узлов (в области труб), бывают привычные выкидыши.

Основные симптомы заболевания следующие: кровотечения, боль (из-за сдавления смежных органов). Кровотечение носит характер гиперполименореи, так как происходит растяжение полости матки и увеличение менструирующей поверхности, нарушается сократи­тельная способность матки. Наиболее сильное кровотечение наблю­дается при подслизистом расположении узлов, оно носит характер менометроррагии с развитием анемии. В этих случаях возникают нарушение деятельности сердечно-сосудистой системы, слабость, быстрая утомляемость, болевой синдром (из-за натяжения связоч­ного аппарата и давления опухоли на соседние органы). При фиб­ромиоме с центральным ростом боль может быть схваткообразной и субмукозные узлы могут рождаться во влагалище, что сопровожда­ется сильным болевым синдромом и кровотечением. Фибромиома растет медленно, а быстрый рост ее указывает на перерождение в саркому. В результате нарушения питания опухоли может наблю­даться некроз отдельных узлов с последующим расплавлением, на­гноением ткани с образованием полостей с полужидким содержи­мым.

Диагноз фибромиомы ставят на основании анамнеза, жалоб, би­мануального исследования и УЗИ.

Лечение состоит из консервативных и хирургических методов. Консервативную терапию проводят при небольших опухолях с уме­ренным кровотечением. Назначают утеротонические препараты (стиптицин, метилэргометрин, окситоцин). из гормональных реко­мендуются прогестины, андрогены (с 7—8-го дня менструального цикла таблетки метиландростендиола по 25 мг в день), при обиль­ных менструациях добавляют маммофизин или окситоцин в течение всей менструации.

Хирургическое лечение показано при быстром росте опухоли, обильных менструациях с анемией, болевым синдромом, подслизистой фибромиоме, некрозе узла, перекруте ножки опухоли.

После хирургического лечения прогноз благоприятный.

Кровотечение при хорионэпителиоме

Хорионэпителиома — одна из злокачественных опухолей женских половых органов. Она воз­никает из элементов трофобласта. Чаще всего опухоль растет в виде узла, располагается в одном из трубных углов матки и быстро про­никает в ее стенки, имеет мягкую консистенцию, темно-багрового цвета. Отличительной особенностью хорионэпителиомы является отсутствие сосудов, так как эта опухоль разъедает стенки сосудов и питается за счет излившейся крови. Метастазирование осуществ­ляется гематогенным путем, чаще всего в легкие, влагалище и ЦНС. При хорионэпителиоме встречаются тека- и лютеиновые кисты яичников.

Чаще всего хорионэпителиома развивается после пузырной носа, значительно реже — после абортов и родов. Длительность ла­тентного периода между последней беременностью и хорионэпите лиомой — от нескольких месяцев до 20 лет.

Первыми признаками хорионэпителиомы являются кровянистые выделения из матки, которые носят продолжительный, рецидиви­рующий характер и не прекращаются после опорожнения матки, возобновляются при малейшей физической нагрузке. Сильные про-фузные кровотечения могут быть не только из матки, но и из мета­статических узлов, из распада опухоли. Антианемическая терапия обычно не эффективна. При хорионэпителиоме применяются раз­личные методы лечения: хирургические, химиотерапевтические. лу­чевые, гормональные. Наибольшее распространение получил в на­стоящее время химиотерапевтический метод лечения.

Даже при успешном лечении прогноз остается серьезным, боль­ные должны находиться под врачебным наблюдением (анализ мочи на содержание хорионического гонадотропина и рентгеноскопия, легких, в течение 1-го года после лечения эти исследования по­вторяются ежемесячно, на 2-м году — 1 раз в 2—3 мес, а в последующие годы — 2—3 раза в год, при наличии метастазов — каждые 3 мес).

Кровотечение при шеечной беременности

Развитие яйцеклетки в шейке (или перешейке) матки может возникнуть вследствие атро-фических процессов в слизистой оболочке полости матки. Развива­ющееся плодное яйцо приводит к истончению стенок шейки матки и отслойке плаценты от подлежащих тканей. Клинически патоло­гия характеризуется появлением внезапного кровотечения, приоб­ретающего угрожающий характер из-за недостаточной сократитель­ной способности шейки и нижнего маточного сегмента.

Признаками шеечной беременности, кроме кровотечения, яв­ляются деформация и бочкообразное утолщение шейки матки, ее цианоз, эксцентричное расположение наружного маточного зева. Шейка матки по величине превосходит тело матки. При этом нуж­но учитывать и другие признаки.беременности. Единственный спо­соб лечения шеечной беременности — экстирпация матки.

Кровотечение, связанное с предлежанием плаценты

Во второй половине беременности кровотечение может наблюдаться в случае, когда плацента прикреплена в области внутреннего маточного зева. В зависимости от степени раскрытия шейки матки различают пол­ное, боковое и краевое предлежание плаценты. Если при раскры­тии шейки матки на 5—6 см плацента полностью перекрывает ма­точный зев, речь идет о полном предлежании, если она перекрыва­ет 2/3 зева — это боковое, а если зев перекрыт плацентой на 1/3, то это краевое предлежание.

Предлежание плаценты наблюдается у 0,5% беременных женщин. Причины предлежания плаценты — аборты в анамнезе с последую­щими воспалительными изменениями слизистой оболочки матки, аномалии развития матки, опухоли, инфантилизм, снижение тро-фобластических свойств плодного яйца.

Главным симптомом предлежания плаценты является маточное кровотечение, усиливающееся в родах. Кровотечение возникает в результате разрушения межворсинчатых пространств, чему способ­ствует увеличение размеров матки и смещение ее в нижнем маточ­ном сегменте по отношению к неподвижной плаценте. Иногда кро­вотечение во время беременности бывает кратковременным, само­стоятельно прекращается и опять возобновляется, что связано со степенью отслойки плаценты. У беременной женщины наблюдается анемия, страдает плод из-за прогрессирующей гипоксии. При данной патологии нередко отмечается неправильное положение пло­да, высокое стояние предлежащей головки, шум сосудов со сторо­ны предлежания плаценты.

Диагноз предлежания плаценты ставят на основании возник­новения кровотечения во второй половине беременности. Чем раньше появляется кровотечение, тем вероятнее наличие централь­ного предлежания плаценты. Информативные данные дает УЗИ. Дифференциальную диагностику проводят между раком шейки матки, варикозным расширением вен влагалища, полипом шейки матки. Для постановки диагноза важное значение имеет влагалищ­ное исследование, которое выполняется только в условиях стацио­нара.

Врачебная тактика состоит в срочной госпитализации беремен­ной женщины, строго в лежачем положении, чтобы не усугубить темп и величину кровопотери.

Кровотечения при предраке и раке эндометрия

К предраковым состояниям тела матки относят железисто-кистозную гиперплазию эндометрия, аденоматоз эндометрия и полипы. Эти состояния ха­рактеризуются пролиферативным разрастанием желез и стромы эн­дометрия, скоплением железистой ткани. Диагноз ставят в основ­ном по данным гистологического, цитологического и гистероско­пического исследования.

Клинически предраковые состояния тела матки проявляются наличием кровотечения во время менструации, в межменструальный период и даже во время менопаузы. Особенно опасны рецидивирующие кровотечения у женщин пожилого возра­ста. Кровотечению может предшествовать лимфорея.

Указанные выше состояния требуют тщательного обследования в клинических условиях.

Кровотечение в акушерстве и гинекологии

Кровотечение у женщин, связанное с состоянием ее репродуктивной системы, случается довольно часто. Оно может быть физиологическим, подтверждающим факт ее женского здоровья, и являться признаком того, что она может беременеть. Но в некоторых случаях кровотечение из половых путей может являться симптомом серьезной болезни и угрожать здоровью и даже жизни женщины.

Отношение к кровотечению у женщины и возможные его причины в немалой степени зависят от того, находится ли она в состоянии беременности или же нет. В зависимости от этого выделяют кровотечения в гинекологии и в акушерстве. Первые могут быть как физиологическими, так и патологическими, то есть говорить о серьезных неполадках со здоровьем. Кровотечение во время беременности практически всегда — это плохо, и оно требует обязательного обращения к врачу. Отдельно можно выделить кровотечение в родах и послеродовом периоде, у которых так же существуют свои особенности, нормы и патологические отклонения.

Маточное кровотечение в гинекологии

Маточное кровотечение — это выделение крови из полости матки через влагалище наружу. Оно отличается от обычной менструации и возникает в период, когда в норме кровотечения из влагалища быть не должно: у девочки до начала менструации или у женщины в менопаузе.

Причины маточного кровотечения в каждом периоде жизни женщины могут быть свои.

• У 3% новорожденных девочек в первые дни жизни может наблюдаться выделение незначительного количества крови из наружных половых органов, оно является физиологическим и не представляет никакой угрозы. Однако об этом факте нужно непременно сообщить врачу-неонатологу в роддоме, чтобы он внимательно осмотрел девочку.
• У девушек во время становления менструации в первые полгода с момента ее начала, она может быть нерегулярной, иметь различную интенсивность. Это объясняется тем, что эндокринная система еще формируется и причиной таких маточных кровотечений является гормональный дисбаланс.
• Появления крови из половых путей у женщины, которая в течение нескольких лет до этого уже находилась в состоянии менопаузы, у пожилой бабушки — это всегда говорит о каком-то серьезном недуге. Возможно имеют место новообразования матки, яичников. Это требует немедленного осмотра врачом-гинекологом.
• У женщины репродуктивного периода регулярные менструации свидетельствуют о нормальной работе ее половой системы. Любое отклонение: нарушение регулярности, длительности, интенсивности выделения крови можно расценить, как маточное кровотечение. Причины могут быть совершенно различны:

1. Связанные с гинекологическими заболеваниями (появление новообразований, патология яичников, вызывающая нарушение выработки яйцеклеток, эрозия шейки матки и др.). Отдельным пунктом можно назвать неправильный прием препаратов для оральной контрацепции: самовольное применение их без назначения врача, несоблюдение регулярности приема, нарушение рекомендованной длительности интервалов.
2. Не связанные с гинекологическими болезнями (прием лекарств, влияющих на систему крови, различные заболевания системы крови, сердца, сосудов, эндокринные нарушения, стрессы, резкое снижение веса или его набор).

Таким образом, любая менструирующая женщина должна вести дневник, где она будет фиксировать длительность и интенсивность кровотечения при менструации. Если она чувствует, что что-то пошло не так — это повод для немедленного визита к врачу-гинекологу.

Кровотечение во время беременности

Беременность — очень важный период в жизни женщины. Внимательность будущей мамы к своему здоровью и чуткое выполнение всех рекомендаций врача, который ее наблюдает, помогут ей выносить и родить здорового малыша. А здоровый ребенок — это огромное счастье для любой семьи.

Кровотечение во время беременности на любом сроке требует немедленного осмотра врача. На раннем сроке (до 12 недель) появление кровяных выделений из половых путей может быть признаком прерывания беременности, неразвивающейся беременности или других проблем. Во втором и третьем триместре после формирования плаценты кровотечение может стать симптомом ее отслойки, которая угрожает гибелью плода.

Однако иногда выделение крови во время беременности не представляет жизненной опасности, например, при наличии кровоточащей эрозии шейки матки или полипа цервикального канала. Но понять истинную причину кровотечения может только врач. Поэтому при появлении хотя бы одной капли крови во время беременности необходима экстренная консультация специалиста.

Кровотечение после родов

Роды — это очень важный момент, и от того, как они прошли, зависит очень многое: состояние здоровья мамы и малыша и то, какой будет их дальнейшая судьба. В норме неосложненные роды сопровождаются выделением небольшого количества крови (до 500 мл). Объем кровопотери связан с механическими повреждениями половых органов (разрывы, разрезы, наложение швов). Также после того, как была извлечена плацента, поверхность матки, которая с ней соприкасалась, начинает обильно кровоточить. Гормон окситоцин способствует сокращению матки, и интенсивность кровотечения после родов с каждым днем постепенно снижается. Этому способствует грудное вскармливание, при котором этот гормон активно вырабатывается.

Таким образом, кровотечение после родов бывает у каждой женщины, причем не важно, рожала женщина самостоятельно или ей была проведена операция кесарево сечение. Во время пребывания в родильном доме родильницу ежедневно осматривает врач-акушер гинеколог и оценивает темпы сокращения матки и интенсивность кровотечения. Перед выпиской практически каждой женщине проводится ультразвуковое исследование полости матки на предмет наличия в ней остатков плаценты или признаков воспаления. После выписки, женщина должна на 10-14 сутки подойти на осмотр в женскую консультацию, где она будет вновь осмотрена врачом.

Сколько в норме длится кровотечение после родов? У одной женины выделение крови прекращается уже через 2 недели после рождения малыша, а у другой – через 2 месяца, но в среднем нормой считается длительность кровотечения в интервале от 3 до 6 недель. Серьезного внимания заслуживает его интенсивность: она должна постепенно снижаться. Если после периода незначительных выделений кровотечение резко усилилось — это повод для немедленного осмотра врачом. Причиной могут быть физическая работа, посещение спортивного зала, поднятие тяжестей, поэтому первые 2 месяца после родов женщина не должна поднимать ничего тяжелее собственного ребенка.

Через 2 месяца следует в последний раз в рамках диспансерного наблюдения за беременной и родившей женщиной подойти на осмотр к врачу-гинекологу. К этому времени кровотечение после родов должно полностью прекратиться. Если этого не случилось или появились какие-то новые жалобы, врач будет разбираться в их причинах.

Женское здоровье — это благополучие не только самой женщины, но и всей семьи. Ведь здоровая женщина обладает прекрасной способностью — выносить и родить малыша. Однако в любом возрасте она должна быть внимательной к себе, прислушиваться к изменениям в работе своего организма и при появлении проблем прибегнуть к помощи врача-гинеколога.

Кровотечения

В 1996г – в структуре материнской смертности – 1 место. Очень высока и перинатальная смертность. У женщин во время беременности не должно быть кровянистых выделений.

Классификация (этиологическая) кровотечений

Кровотечения во время беременности.

а) в ранних сроках (до 22 нед);

б) в поздних сроках.

Кровотечения в родах.

Кровотечений в ранние сроки:

В поздние сроки беременности:

преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП);

ПОНРП в 1 и 2 периоде родов;

приращение плаценты в 3 периоде родов;

разрыв матки в родах;

опухоли влагалища, шейки матки, наружных половых органов;

варикозное расширение вен влагалища и тд.

В раннем послеродовом периоде:

разрывы матки, шейки матки, влагалища, половых губ;

Кровотечения приводят к развитию геморрагического шока и /или ДВС синдрому.

Кровотечения в поздние сроки беременности

Кровянистые выделения в сроке более 22 нед никогда не являются симптомом преждевременных родов, это всегда симптом патологии плаценты (до 22 нед – это может быть симптом угрожающего выкидыша).

Шеечная беременность (аномалия расположения плаценты) развивается если плодное яйцо имплантируется в шейке матки прорастание ворсин хориона через все слои шейки матки вплоть до мышечного и серозного слоя кровотечения в очень раннем сроке беременности. В норме плацента расположена в дне матки или на какой-либо стенке матки (лучше на задней), но нижний край плаценты должен быть выше уровня внутреннего зева на 7 см. Если он ниже 7 см – низкое расположение плаценты. Если край плаценты частично или полностью перекрывает внутренний зев – предлежание плаценты (если полностью перекрыт – полное (центральное) предлежание плаценты, если не полностью – неполное предлежание плаценты (боковое или краевое). Ps: шейка матки гипертрофированна, бочкообразной формы, имеется выраженный её цианоз; эксцентричное расположение наружного зева; может быть деформация шейки плодным яйцом. Лечение: экстирпация матки (удаление и тела, и шейки матки), придатки удаляются по показаниям.

Предлежание плаценты и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (понрп)

аборты или др ОАА (обязательно)рубецплодное яйцо оседает на внутреннем зеве предлежание плаценты.

сочетанный гестоз на фоне ГБ (т.е. есть изменение стенки сосудов)хронический ДВС-синдромподострый и острый ДВС-синдромкровоизлияния и ПОНРП

Кровотечение (кровянистые выделения) вследствие отделения плаценты от стенок матки.

Кровотечение всегда наружное, кровь всегда алая; тяжесть состояния женщины зависит от степени кровотечения; характерны повторяющиеся скудные или умеренные кровянистые выделения и чем центральнее предлежание плаценты, тем в более раннем сроке начинается кровотечение и становится обильным

кровотечение- неповторяющееся, может быть как внутренним, так и наружновнутренним; тяжесть состояния не зависит от степени наружного кровотечения (боле того кровянистых выделении на фоне клиники анемии может вообще не быть); это связано с формированием ретроплацентарной гематомы (между стенкой матки и плацентой); кровь тёмная или алая

боли не будет, пальпация матки безболезненна

может быть локальная болезненность в месте отслойки, матка в гипертонусе и не расслабляется, пальпация её болезненна, матка плотная, напряжённая, могут быть симптомы раздражения брюшины, выпячивание брюшной стенки (за счёт ретроплацентарной гематомы). Части плода не определяются. Параллелизма между болями и кровотечением нет. Может быть болевой шок.

Наружное акушерское исследование

матка мягкая, определяется положение и предлежание плода; чаще предлежание косое, поперечное, тазовое

страдает рано, прогрессирует с увеличением степени отслойки

влагалищное исследование (только при развёрнутой операционной, в род доме высокой степени риска)

определяем насколько плацента перекрывает внутренний зев

определяется предлежащая часть (плацента не определяется); производится амниотомия для уменьшения дальнейшего прогрессирования отслойки плаценты

вид предлежания плаценты (центральное, боковое, краевое)

ретроплацентарная гематома ( 5х5 см)

тактика врача женской консультации

Осмотр в зеркалах для исключения “шеечных” причин кровотечения.

Производство влагалищного исследования врачу женской консультации противопоказано (только в условиях операционной, так как оно может усилить отслойку плаценты).

Вызов скорой помощи и госпитализация в стационар высокой степени риска.

Сообщить в род дом о доставке женщины с подозрением на предлежание плаценты или ПОНРП.

Тактика врача стационара

Зависит от степени наружного кровотечения:

Скудные, мажущие кровянистые выделения —- беременность пролонгируется.

Умеренные кровянистые выделения — беременность возможно пролонгировать при строгом постельном режиме, под наблюдением врача.

Повторяющиеся умеренные кровянистые выделения в течение 4 дней и более – прерывание беременности (КС).

Обильные кровянистые выделения – немедленное родоразрешение.

Центральное предлежание плаценты – абсолютное показание к КС, а боковое и краевое – относительные (тактика в первую очередь определяется степенью кровотечения). При центральном предлежании возможно пролонгировать беременность (женщина всю беременность находится в стационаре), выполняется досрочное родоразрешение путём операции КС в сроке 37 нед. При неполном предлежании возможны роды через естественные родовые пути, но чаще – КС.

Как только поставлен диагноз ПОНРП беременность нужно прервать. Если ПОНРП произошла во 2 периоде родов (когда есть открытие шейки матки) немедленно наложить акушерские щипцы. Если отслойка произошла во время беременности – КС, объём которого может быть расширен до экстирпации матки; показанием к расширению объёма операции является маточно-плацентарная апоплексия (матка Кювелера) – при осмотре матки видим, что она синюшного (бордового) цвета вследствие пропитывания стенки матки содержимым ретроплацентарной гематомы, матка дряблая, гипотоничная, не сокращается. Обязательно удаление матки !! Далее (если не удалить матку) у таких женщин развивается ДВС-синдром (коагулопатическое кровотечение). Иногда диагноз ПОНРП ставят после родов при осмотре плаценты : ретроплацентарный сгусток.

При полной отслойке плаценты и внутриутробной гибели плода может быть выполнена операция ПОРРО – экстирпация матки вместе с плодом.

– аномалия прикрепления. При нормальном прикреплении плаценты ворсины хориона находятся в функциональном слое эндометрия. Если ворсины, пройдя весь функциональный слой, прикрепляется к базальной мембране – ложное приращение плаценты. Если ворсины достигли миометрия, периметрия или брюшной полости – истинное приращение плаценты. Приращение может быть полным (вся плацента) и неполным (часть плаценты).

Патогенез приращения плаценты: ворсины, развиваясь попадают на рубец и “начинает искать себе другое место”выходят в миометрий, а если и там рубец – в брюшную полость.

Основным симптомом приращения плаценты является кровотечение в 3 периоде родов.

Тактика врача: определить наличие признаков отделения плаценты. Если они “+”, то надо применить способы выделения отделившегося последа; если признаки отделения “-“, то тогда под наркозом нужно сделать ручное отделение плаценты и выделение последа, если это удаётся – ложное приращение плаценты. Если вручную не удаётся удалить плаценту, то ставим диагноз истинного приращения плаценты и в экстренном порядке проводят экстирпацию матки.

Кровотечения в послеродовом периоде

Атония матки – полное отсутствие сократительной деятельности матки, она не реагирует на наружный массаж и введение сокращающих средств. Будет массивное кровотечение, нужно оперировать на месте (экстирпация или надвлагалищная ампутация матки).

Гипотония матки – матка реагирует на лечебные мероприятия, но сокращения её непродолжительны, вскоре она вновь расслабляется. Кровотечение может быть различным (от обильного до скудного).

Причины гипо- и атонии:

Отягощённый акушерский анамнез (ОАА).

Гестоз гипоксия всех тканей, в том числе и матки снижение сократительной функции миометрия.

Задержка частей последа в матке (поэтому обязателен осмотр последа на целостность).

Пороки развития матки.

Хронические воспалительные заболевания матки.

Крупный плод, многоплодие, многоводие.

Аномалии родовой деятельности (особенно если проводили родоусиление).

Последовательность мероприятий по борьбе с гипотоническим кровотечением

Катетеризация мочевого пузыря.

Наружный массаж матки.

В/в утеротоники (сокращающие матку средства).

Если это не помогло (кровотечение не останавливается), то женщине даём наркоз и проводим нижеизложенные мероприятия.

Ручное обследование полости матки (для определения оставшихся в полости матки долек).

Если дольку не нашли – осторожно массаж матки на кулаке.

Если 6 неэффективно – экстирпация или надвлагалищная ампутация матки.

На время подготовки женщины к операции могут быть применены способы временной остановки кровотечения:

прижатие абдоминального отдела аорты кулаком;

клеммирование матки (клеммы по Башкееву, Васильеву, Генкелю-Тиканадзе, Квантилиани);

электростимуляция матки по Чиладзе;

шов по Лосицкой;

лапаротомия с перевязкой яичниковых сосудов по Цицишвили;

тампон с эфиром в задний свод влагалища.

Операция (при массивной кровопотере, геморрагическом шоке, тяжёлом состоянии женщины) может проводится в 3 этапа:

лапаротомия, остановка кровотечения (лигирование, перевязка маточных и яичниковых сосудов);

интенсивная терапия и реанимация;

собственно экстирпация матки.

Если кровотечение продолжается, то проводится перевязка внутренних подвздошных артерий.

В борьбе с гипотоническим кровотечением очень важно соблюдать последовательность мероприятий, чёткую организацию работы, необходима постоянная готовность к оказанию необходимой мед помощи (в том числе и оперативной).

Выскабливание матки категорически запрещено.

Параллельно акушерской тактике проводится инфузионно-трансфузионная терапия.

Тампонада матки не применяется.

Холод на низ живота в интермиттирующем режиме (применяется и для профилактики кровотечений, особенно у женщин из групп риска.

Массивные кровотечения в акушерстве

– это кровотечения, при которых кровопотеря составляет более 2 литров крови.

Физиологическая кровопотеря – это кровопотеря до 0,6% от массы тела (при КС – это до 1 литра).

Патологическая кровопотеря – это кровопотеря более 0,6% от массы тела.

Классификация акушерских кровотечений

Некоагулопатические (вследствие разрыва, гипо- и атонии матки).

Коагулопатические (вследствие ДВС-синдрома).

Для акушерских кровотечений характерны внезапность, обильность, трудность остановки, развитие кровотечений на фоне гиповолемии (гестоз, анемия, предлежание плаценты). Именно вследствие гиповолемии у женщин даже при физиологической кровопотере может развиться геморрагический шок.

Геморрагический шок Патогенез его универсален. В основе – кровопотеря (как правило – некоагулопатическое кровотечение), кризис макроциркуляции (централизация кровообращения) и микроциркуляции (спазм) шоковое лёгкое (нарушение микроциркуляции в сосудах лёгкого), почки и др. отёк лёгких, ОПН шоковая плацента, матка (сначала в этих органах ишемия, а затем некроз и кровоизлияния).

Компенсированный геморрагический шок (кровопотеря до 1 литра): характерна умеренная тахикардия, умеренная гипотония, снижение ЦВД, одышка, похолодание конечностей.

Декомпенсированный обратимый геморрагический шок (кровопотеря 1-2 литра): ЧСС – 120-140 в мин, систолическое давление (СД) менее 100 мм рт ст, ЦВД менее 80 мм вод ст, бледность кожных покровов, акро- или общий цианоз, олигурия.

Декомпенсированный необратимый шок (кровопотеря более 2 литров): СД менее 70 мм рт ст. ЧСС более 140 в мин, ЦВД менее 50 мм вод ст, сознание может отсутствовать, анурия т.е. это терминальное состояние.

Строгий учёт кровопотери.

ИВЛ (своевременная, высокочастотная, продлённая).

Методы измерения кровопотери:

Учёт теряемой крови путём взвешивания салфеток, простыней, ватных шариков.

Метод Репиной (гравиметрический) – измеряют количество потерянной крови в специальных мерных сосудах (более узкий -300 мл, более широкий – 500 мл), а затем это количество умножают на 2 (если роды проходили per vias naturalis).

Инфузионно-трансфузионная терапия (ИТТ) геморрагического шока: важно своевременное начало этой терапии, обязательно в присутствии анестезиолога, который составляет программу терапии. Задача №1 – восполнение ОЦК (борьба с гиповолемией), для чего проводят инфузии растворов с высокой осмотической (кристаллоиды) и онкотической (коллоиды) активностью.

Коллоиды – это растворы на основе белков, декстрана и желатина. Белки: альбумин, протеин, плазма (сухая, нативная, замороженная (предварительно размораживают 15 мин в воде при температуре 37С)).

Декстраны: реополиглюкин (высшая разовая доза (ВРД) – 500 мл, ежедневно или через 1-2 дня); полиглюкин (ВРД – 1,5 литра, так как может вызвать анафилактическую реакцию, гипокоагуляцию гемодилюционная гипокоагулоемия).

Желатиноль – ВРД = 2-2,5 литра.

Кристаллоиды – солевые растворы:

– хлорид натрия, калия;

– “Лактосоль” (лактированный раствор Рингера);

– концентрированные растворы глюкозы (более 10%);

Кристаллоиды можно вводить в больших количествах при хорошей функции почек. Введение кристаллоидов без коллоидов может привести к отёку лёгких, тканевым отёкам.

Препараты крови (гемотрансфузия)

эритромасса (в отличие от цельной крови, где Ht=40, в эритромассе Ht=70);

эритровзвесь (взвесь эритроцитов в суспензионном растворе);

размороженные нативные отмытые эритроциты.

Показания к гемотрансфузии:

Кровопотеря 1 литр и более.

Нв – 80 г/л и менее.

В первые 2 часа вводят 70% от объёма кровопотери.

Акушерство

АКУШЕРСКИЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ — это кровотечения из матки и других органов репродуктивной системы, связанные с выполнением детородной функции. Они занимают одно из первых мест в структуре причин материнской и перинатальной смертности. Частота этих кровотечений имеет постоянную тенденцию к снижению, но еще остается достаточно высокой (от 5—10% от общего числа родов в 60-х годах XX в. до 2— 3% в настоящее время).

Классификация.

1. По причинам, приводящим к акушерским кровотечениям:

• в 1-ю половину беременности: патология и варианты прерывания беременности — начавшийся и неполный аборты, пузырный занос, внематочная беременность; полипы, эрозии и опухолевые заболевания шейки матки; варикозное расширение вен влагалища и шейки матки;
• во 2-ю половину беременности: кроме перечисленных выше причин маточные кровотечения обусловлены предлежанием и преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты;
• в 1-м периоде родов: предлежания и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; повреждения шейки и тела матки;
• во 2-м периоде родов: те же причины, что и в первом периоде; чаще разрывы матки и других половых органов;
• в 3-м периоде родов: патология прикрепления и отделения плаценты; нарушения рождения последа; травмы родовых путей и разрывы матки;
• в раннем послеродом периоде: нарушения сократительной способности матки и коагулирующих свойств крови; разрывы матки и повреждения родовых путей;
• в позднем послеродовом периоде: остатки плаценты.

2. По объему кровопотери выделяются стадии: острой кровопотери, синдрома массивной кровопотери, геморрагического шока.

В зависимости от объема кровопотери выделяют четыре степени тяжести:

• I — объем кровопотери до 15%, сопровождается лишь тахикардией;
• II — объем кровопотери составляет 20—25% общей крови, наряду с тахикардией проявляется ортостатическая гипотензия;
• III — объем кровопотери до 30— 35%, приводит к увеличению ЧСС, артериальной гипотензии и олигурии;
• IV — объем кровопотери более 35—40%, кроме перечисленных симптомов сопровождается коллапсом (срезкой гипотензией), нарушением сознания (вплоть до его потери) и опасна для жизни.

При акушерских кровотечениях нередко возникают коагулопатии по типу синдрома диссиминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром).

Предлежание плаценты. При физиологическом течении во время беременности в 1-м и 2-м периодах родов кровотечения из половых путей не наблюдается. Наиболее частая причина, приводящая к кровотечениям в эти сроки, — патология имплантации и последующего прикрепления плаценты. В норме она располагается в верхних отделах тела матки (у дна, задней и передней стенок). Расположение плаценты в нижнем полюсе матки с вовлечением перешейка или шейки считается патологическим и называется предлежанием плаценты (placenta praevia). Частота предлежания плаценты колеблется от 0,2 до 0,7%.

Патоморфологическая классификация.

1. Центральное предлежание плаценты: она полностью закрывает внутренний зев даже при раскрытии его на 3—4 см. Оболочки не определяются и при значительном (3— 4 см) открытии зева.
2. Боковое предлежание плаценты: внутренний зев она закрывает частично, а рядом определяются оболочки при раскрытии зева на 2—3 см.
3. Краевое предлежание плаценты: низко прикрепленная плацента граничит своим краем с внутренним зевом и лишь частично прикрывает его.
4. Низкое прикрепление плаценты: внутренний зев свободен, но при влагалищном исследовании достигается край плаценты (до 2—3 см от внутреннего зева).
5. Шеечное предлежание плаценты: когда она развивается в стенке цервикального канала.
6. Перешеечно-шеечное предлежание: плацента прикрепляется одновременно к перешейку и шейке.

С клинических позиций удобна классификация, согласно которой различают полное и частичное предлежания плаценты.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) является второй по частоте причиной акушерских кровотечений во время беременности и родов. ПОНРП всегда представляет угрозу здоровью, жизни беременной, роженицы и особенно плода в связи с кровотечением. Показатели материнской смертности при ПОНРП, по данным литературы, остаются довольно высокими — от 1,6 до 15,6%. Перинатальная смертность при ПОНРП сохраняется в пределах 20—40%. Отслойка плаценты как во время беременности, так и в течение I и U периодов родов, независимо от того, где она прикрепляется к стенкам матки, считается преждевременной. Частота ПОНРП, требующей неотложной помощи, составляет 0,3—0,5%. В отличие от предле-жания плаценты ПОНРП обычно возникает в более поздние сроки беременности, с началом родов, свыше 90% детей имеют массу более 1500 г.

Третий период родов всегда сопровождается кровопотерей, которую в объеме до 250 мл принято считать физиологической. Было также установлено, что кровопотеря в объеме до 0,5% от массы тела женщины (400—500 мл) компенсируется, а гематологические и гемодинамические показатели остаются в пределах нормы, что дало основание определить ее как допустимую. Патологической принято считать кровопотерю в объеме более 0,5% от массы тела женщины. Причины патологической кровопотери в последовом периоде: нарушение механизмов отделения плаценты (плотное ее прикрепление и истинное приращение); нарушение процессов изгнания последа (вследствие несостоятельности сократительной функции матки или ее спазма); разрывы матки и мягких родовых путей — шейки матки, стенок влагалища, промежности. Параллельно с изложенными вмешательствами при всех осложнениях III периода родов проводится ин-фузионная терапия, зависящая от объема кровопотери. При небольшой кровопотере можно ограничиться лишь введением уте-ротонических средств (окситоцина), а при значительной показаны гемотрансфузия и переливание кровезамешающих растворов. Кровотечения в раннем послеродовом периоде могут быть обусловлены: задержкой в матке частей последа (кусочков плаценты, плодных оболочек), нарушением сократительной способности матки (гипотония, атония), патологией свертывающей системы крови (врожденной или приобретенной), разрывами матки и родовых путей. Кровотечения в раннем послеродовом периоде, обусловленные нарушением сократительной способности матки, считаются наиболее частыми (до 1,0—1,5%). Выделяют два их вида: гипотония, когда сократительная способность и тонус матки недостаточны; атония — полная потеря тонуса и сократительной деятельности матки. Все причины и факторы, способствующие нарушению сократительной деятельности матки, могут приводить к гипотонии и атонии матки в послеродовом периоде. По времени возникновения их можно разделить на группы: до наступления беременности, в течение беременности и в период родов. Такая классификация причин и факторов риска патологии сократительной деятельности матки способствует своевременному поэтапному прогнозированию маточных послеродовых кровотечений, рациональной профилактике и правильному лечению. Клиническая картина маточных кровотечений в послеродовом периоде вследствие гипотонии и атонии матки характеризуется волнообразным течением. Возможно небольшое наружное кровотечение или даже его отсутствие при закрытии шейки матки или влагалища сгустками крови. Кровь скапливается и растягивает матку, как мешок с дряблыми стенками.

Симптомы

Характеризуется кровотечением, обусловленным отслойкой предлежащей плаценты от стенок матки. Имеется ряд косвенных симптомов, определяющихся до кровотечения. К ним относятся: высокое стояние над входом в малый таз предлежащей части плода, аномалии положения плода (поперечное, косое, неустойчивое), разгибательные варианты стояния головки, задержка развития плода, Кровотечения возникают уже в первом триместре беременности, чаще во втором. Чем более выражена степень предлежания плаценты (центральное), тем раньше возникает кровотечение. Оно может быть однократным и повторяющимся многократно, различной интенсивности (от “мажущего” до обильного). В соответствии с этим будет отмечаться различной степени анемизация больной. При шеечной беременности (шеечное и перешеечно-шеечное предлежание плаценты) кровотечение, начавшись однажды, всегда будет очень интенсивным и продолжительным (до прерывания беременности в этой ситуации). Параллельно с кровотечением может наблюдаться дистресс-синдром плода, который обусловлен потерей плодовой крови. Обычно механизм кровотечения при предлежании плаценты связывается с отрывом ворсин хориона от синусов матки.

Кровотечение может быть наружным, внутренним и комбинированным. Наружное кровотечение наблюдается при краевой (боковой) отслойке плаценты и открытой шейке матки. ПОНРП с образованием ретроплацентарной гематомы характеризуется внутренним кровотечением. Комбинированное кровотечение возникает при боковой отслойке плаценты с незначительным открытием цервикального канала. Кровотечение может быть незаметным, массивным и даже сопровождаться геморрагическим шоком. В зависимости от объема кровопотери развиваются различной степени гемодинамические нарушения, симптомы коагулопатии, вплоть до ДВС-синдрома. Боль наблюдается почти всегда. Даже небольшая отслойка плаценты сопровождается повышением тонуса и болезненностью матки. Генерализованная или местная болезненность матки всегда наблюдается при ПОНРП с образованием “матки Кувелсра”. Клиническая картина ПОНРП дополняется также симптомами, характерными для тех заболеваний, которые ей предшествовали: гестозы беременных, гипертоническая болезнь, патология почек и др. Дистресс-синдром плода развивается пропорционально объему кровопотери у матери. Первичные нарушения у плода определяются по показаниям маточно-плацентарного кровотока при исследованиях по Допплеру, прогрессирование их приводит к гибели плода.

Диагностика

Диагностика предлежания плаценты основана на данных анамнеза, клинической картине и результатах, полученных при вспомогательных методах исследования. В связи с широким использованием в акушерской практике ультразвукового исследования предлежание плаценты диагностируется в 98—99% случаев. Влагалищные исследования при кровотечениях во время беременности (со 2-го, 3-го триместров) должны проводиться при готовности к срочному выполнению оперативного вмешательства. Диагностика этой патологии через влагалищные своды (при закрытой шейке матки) часто не позволяет поставить окончательный диагноз. При влагалищном исследовании через цервикальный канал возможно достижение губчатой ткани плаценты впереди предлежащей части плода, плодных оболочек.

Диагностика ПОНПР основывается на данных клинической картины и специальных методов исследования.

Лечение

Установление диагноза предлежания плаценты или подозрение на эту патологию являются основанием для госпитализации женщины в специализированное учреждение. Сохранение беременности при проведении тщательного мопиторного обследования и наблюдения допускается при небольших кровотечениях. Обследование женщины включает повторные УЗИ, оценку показателей гемодинамики., исследование крови. Состояние плода определяется по данным кардиомоторпых исследований, допплеромстрии, двигательной активности. Перед предполагаемым сроком родоразрешения проводится лечение по ускорению созревания сурфактантной системы. При принятии решения о продолжении беременности проводится лечение, направленное на снижение сократительной активности матки, устранение анемии и профилактику гипоксии плода. Родоразрешение беременных с предлежанием плаценты возможно через естественные родовые пути и операцией кесарева сечения.

Тактика ведения женщин с ПОНРП заключается в осуществлении мероприятий, направленных на снижение материнской и перинатальной заболеваемости и смертности. Основным следует считать определение объема кровопотери и проведение заместительной терапии. Для возмещения кровопотери лучше всего вводить эритроцитарную массу. Считается, что более чем у 20 % женщин с ПОНРП уже при поступлении в стационар констатируется смерть плода.

Для остановки кровотечения в послеродовом периоде необходимо:

• опорожнить мочевой пузырь (если это не было сделано ранее);
• ровести наружный массаж матки и положить холод на низ живота;
• ввести утсротонические средства внутривенно(окситоцин 1 мл (5 ЕД), растворенный в 300—500 мл физиологического раствора натрия хлорида, метилэргометрин — 0,02% раствор — 1 мл в 20 мл 40% раствора глюкозы, препараты кальция);
• ввести в задний свод тампон с эфиром;
• осуществить ручное обследование полости матки (ранее проводившийся при этом массаж матки на кулаке считается нецелесообразным, поскольку он усугубляет гемостазиологические нарушения).

При безуспешности указанных мероприятий прибегают к операции. С самого начала возникновения послеродовых маточных кровотечений должна осуществляться трансфузионная терапия. От ее своевременности, интенсивности и обоснованности зависит успех всех лечебных воздействий. До остановки кровотечения производят переливание эритроцитарной массы, криопреципитата, свежей замороженной плазмы. Маточные кровотечения при нарушениях в системе гемостаза в раннем послеродовом периоде могут быть связаны с изменениями коагулирующих свойств крови, имевшими место до наступления беременности (болезнь Виллебранда, тромбоцитопеническая пурпура), возникшими в течение беременности(гестозы, эндокринная патология), в связи с кровотечением в родах и послеродовом периоде (преддежание и преждевременная отслойка плаценты, внутри маточные вмешательства, кровотечения, связанные с гипотонией и атонией матки, разрывы мягких тканей, мертвый плод, эмболия околоплодными водами и др.). Все они могут способствовать индуцированию или развитию ДВС-синдрома. Специфической для коагулопатических нарушений будет терапия, направленная на коррекцию гемостаза. Показано введение свежезамороженной плазмы, эритроцитарной массы, тромбоцитарной массы и тромбоконцентрата, криопреципитата, альбумина, протеина. Используются контрикал, гордокс, этамзилат, также назначается глюкокортикоидная терапия(гидрокортизон). В ряде случаев принимается решение об удалении матки. В условиях ФАПа при возникновении маточных кровотечений во время беременности или с началом родовой деятельности требуется создание женщине постельного режима и немедленного вызова бригады скорой медицинской помощи. Лечебные мероприятия осуществляются, как при всех видах кровотечений (приподнятые ноги, опущенное положение головы и т.д.).

Профилактика кровотечений.

Четкая организация мероприятий по профилактике маточных кровотечений во время беременности, родов и в послеродовом периоде является реальной основой снижения материнской и перинатальной смертности и отдаленных тяжелых последствий для матери и ребенка. Необходимо формировать группы риска по кровотечению во время беременности, родов и послеродового периода. Дородовая госпитализация должна быть за 2—3 недели до срока родов.