Эндометрит после родов: симптомы и лечение

Эндометрит после родов: как определить и вылечить

Молодые матери, занятые уходом за новорожденными, нередко упускают из виду ухудшение собственного самочувствия. Вместе с тем перестройка организма и ослабление его защитных функций – отличная возможность для инфекций проникнуть в самый уязвимый орган женщины, только недавно родившей малыша, – ее матку. Так, у родильницы может развиться эндометрит.

Что такое эндометрит?

Эндометрит представляет собой воспаление внутреннего слизистого слоя матки гнойного характера. Часто такое болезненное состояние возникает в раннем послеродовом периоде, когда внутри матки образуется обширный раневой участок после отделения последа при естественных родах или дополнительная операционная травма после кесарева сечения.

Эндометрит встречается у 3-7% женщин, родивших вагинальным путем. После кесарева сечения вероятность получить такое осложнение повышается до 15%, а в случае экстренного оперативного вмешательства угроза развития эндометрита достигает 20 %. К счастью, в большинстве случаев течение болезни легкое или средней степени тяжести. Острые гнойные формы с тяжелыми осложнениями развиваются лишь в четверти случаев.

Причины развития послеродового эндометрита

После родоразрешения слизистая оболочка матки восстанавливается не сразу – обычно на это уходит 5-6 недель. За это время в поврежденный эндометрий восходящим путем может попасть условно-патогенная микрофлора из влагалища, а также многие другие возбудители инфекций: стафилококки, гонококки, микоплазмы, энтеробактерии. Они и становятся источником острого воспалительного процесса. Реже микроорганизмы попадают в полость матки из очагов хронической инфекции в организме с током крови и лимфы, например при пиелонефрите, обострившемся во время беременности.

Особенно уязвимы следующие категории женщин:

Родильницы со сниженной иммунной резистентностью;
Родившие в юном возрасте;
Пациентки, имеющие хронические заболевания мочеполовой системы, особенно в случае их рецидива в третьем триместре беременности;
Больные с эндокринными нарушениями;
Страдающие иммунодефицитами и аутоиммунными заболеваниями;
Подверженные анемии родильницы;
Матери, относящиеся к малообеспеченным слоям населения и имеющие низкий социальный уровень: несбалансированное питание и вредные для здоровья привычки;
Родильницы, имеющие в анамнезе аборты, выскабливания, а также длительную историю применения внутриматочных контрацептивов.

Также стоит выделить особенности протекания беременности и родов, которые могут усугубить состояние эндометрия и стать причиной воспалительных процессов:

Низкая локализация и предлежание плаценты;
Наложение швов на шейку матки, установка акушерского пессария;
Инвазивные скрининговые процедуры (амнио- и кордоцентез, биопсия хориона);
Тяжелая анемия и гестоз;
Запоздалый разрыв оболочек плода;
Затяжные потуги;
Несвоевременное излитие околоплодных вод и длительный безводный период (более 12 часов);
Многоводие и многоплодная беременность, приводящие к перерастяжению матки;
Внутриматочный мониторинг в процессе родов и многократные влагалищные исследования;
Хориоамнионит (полимикробное инфекционное поражение плодных оболочек и околоплодных вод);
Травмирование промежности;
Отделение последа вручную;
Патологическая кровопотеря или ее некомпенсированное восполнение;
Внутриутробные инфекции у новорожденного (пневмония, заражение крови);
Недостаточная гигиена половых органов после родов.

Симптомы послеродового эндометрита

Симптоматика послеродового эндометрита зависит от формы, в которой протекает заболевание:

1. Легкая форма развивается в течение 1-2 недель после рождения ребенка. Для нее характерны:

Незначительная лихорадка и озноб;
Повышение температуры тела до 37,5-38 °С;
Учащение пульса;
Усиление лохий;
Болезненность в нижнем сегменте брюшной стенки;
Замедление инволюции матки.

При этом общее состояние родильницы сохраняется удовлетворительным.

2. Тяжелая форма развивается резко уже на 2-3 сутки после родов. Она отличается такими признаками:

Существенная слабость;
Головная боль и головокружения;
Повышение температуры тела до 39 °С и выше;
Сильный озноб;
Боли в нижней части живота и поясничной зоне;
Ухудшение аппетита;
Тошнота;
Тахикардия;
Кровянистые выделения становятся обильными, густыми и мутными со зловонным запахом;

Все после родов

Симптомы и лечение эндометрита после родов

Роды – это довольно непредсказуемый процесс, который не всегда проходит гладко. Послеродовые осложнения могут стать неприятным сюрпризом для родильницы и акушеров. Одной из часто встречающихся проблем является эндометрит после родов.

Эндометрит – это воспаление внутреннего слоя матки. В случае естественных родов встречается у 2% женщин, в случае кесарева сечения в 10% случаев.

Причины эндометрита

На фоне падения иммунитета условно патогенные микроорганизмы, которые присутствуют в норме в микрофлоре половых путей женщины, начинают бесконтрольно размножаться.

Предрасполагающими факторами к развитию эндометрита являются:

Открытая рана на месте прикрепления плаценты;
Большая кровопотеря во время родов;
Скопление крови в полости матки, которая становится питательной средой для развития бактерий;
Слабые сокращения матки после родов;
Воспалительные заболевания половых органов;
Травмы родовых путей, в том числе и эпизиотомия;
Кусочки плаценты, оставшиеся в полости матки.

Отказ от кормления грудью увеличивает риск развития эндометрита. Во время кормления грудью матка активно сокращается и соответственно очищается от послеродовых выделений.

Риск развития воспаления эндометрия возрастает в случае кесарева сечения и затяжных естественных родов

Симптомы эндометрита после родов

Заболевание дает о себе знать обычно на 3-4 день после родов. Послеродовые выделения становятся желтого цвета, с гнилостным запахом. Температура тела поднимается до отметок 38-39°. Других явных признаков может не появиться.

Для диагностики эндометрита достаточно провести клинический анализ крови и бактериологический мазок из матки. А также проводят ручной осмотр матки с целью выяснить ее размеры, болезненность, подвижность.

С помощью УЗИ можно обнаружить в полости матки остатки плаценты, которые могли вызвать воспаление.

Каждой женщине в первые дни после родов и перед выпиской из роддома акушеры должны контролировать процесс инволюции матки с помощь УЗИ. В случае слабых сокращений риск развития послеродового эндометрита.

Лечение эндометрита

Лечение послеродового воспаления эндометрия проводится в стационаре. Терапия заключается в уничтожении возбудителя инфекции и снятию симптомов воспаления.

Антибактериальная терапия.
Для уничтожения патогенных микроорганизмов используют антибиотики. При выборе препарата ориентируются на результаты анализа чувствительности возбудителя к антибиотикам.
Внутривенное введение препаратов для уменьшения интоксикации.
Стимуляция сокращений матки с помощью специальных препаратов.
Проводят для того, чтобы матка быстрее и лучше очистилась от лохий.
Промывание матки специальными антибактериальными растворами.
Иммуностимулирующая терапия.
Хирургическое лечение.

Если в полости матки обнаруживаются остатки плаценты, проводят чистку с помощью вакуумной аспирации или кюретки.

Выбор вариантов лечения зависит от специфики протекания каждого отдельно взятого заболевания.

Физиопроцедуры при эндометрите

Из немедикаментозных вариантов лечения проводят физиопроцедуры. Они способствуют регенерации тканей, восстановлению эндометрия и снятию симптомов воспаления.

Такие процедуры проводятся после выздоровления в условиях амбулатории:

Периодически лед на живот.
Для повышения иммунитета: озонотерапия, дозированное ультрафиолетовое облучение крови.
Для предотвращения спаечного процесса органов малого таза: лечение модулированным током, электрофорез йода.
Магнитолечение.

Женщина после родов должна внимательно следить за своим самочувствием. При первых же признаках воспаления: повышение температуры тела, изменение характера лохий, боли в области живота необходимо срочно обращаться к гинекологу. Вовремя диагностированный эндометрит и начатое лечение имеют благоприятный прогноз. А промедление грозит серьезными осложнениями вплоть до спепсиса, перитонита, тромбоза вен малого таза.

Эндометрит после родов: определить и вылечить

Женщина, родившая ребенка, находится в послеродовом отделении под пристальным вниманием. Врач следит за температурой ее тела, влагалищными выделениями, сокращением матки. Получаемые сведения очень важны, ведь благодаря им можно своевременно диагностировать различные осложнения. Одним из них может быть послеродовой эндометрит. Он является довольно серьезным и опасным для жизни заболеванием.

Что такое эндометрит?

Внутренняя полость матки выстлана эндометрием. Из-за проникновения инфекций после родов оболочка может воспалиться. Именно этот процесс и именуется эндометритом.

По форме воспаление подразделяется на 2 вида: острое и хроническое. Их симптомы одинаковые, но при 2-й форме они немного «смазанные». Хронический эндометрит сложнее распознать и вылечить. Именно поэтому при первых признаках эндометрита следует незамедлительно обращаться в поликлинику.

Симптомы острого эндометрита

Как правило, заболевание начинается со следующих признаков:

повышения температуры тела до 38-39 градусов;
возникновения болевых ощущений в нижней области живота, отдающих в крестец;
появления кровянисто-гнойных, серозно-гнойных, серозных выделений из влагалища;
недомогания (разбитости, слабости, головной боли).

Особое внимание стоит заострить на таких симптомах послеродового эндометрита, как выделения. В норме после рождения ребенка обильные выделения с кровью идут в течение пары дней. Затем они становятся скудными и приобретают коричневатый и желтоватый оттенки.

К 8-й неделе выделения полностью прекращаются. При эндометрите они в течение долгого времени являются обильными и кровянистыми. Их цвет может быть даже зеленоватым.

Симптомы хронического эндометрита

К характерным признакам хронической формы воспаления внутренней оболочки матки относятся:

не спадающая температура тела;
маточные кровотечения, возникающие время от времени (нерегулярно);
выделения из половых путей, имеющие неприятный (гнилостный) запах;
болевые ощущения во время дефекации.

Причины возникновения эндометрита

Главная причина возникновения воспаления внутренней оболочки матки – попадание микроорганизмов внутрь органа на поврежденную поверхность, возникшую после отделения плаценты. Они могут проникнуть в матку 2-мя путями:

из влагалища;
из очагов хронической инфекции.

Во влагалище женщины могут обитать условно-патогенные микробы. В течение длительного времени они могут жить на слизистых оболочках и не беспокоить свою хозяйку. Однако при изменении условий обитания они способны вызывать различные заболевания. Особенно это свойственно стрептококкам и стафилококкам. Микроорганизмы могут активизироваться из-за тяжелых родов. Причиной послеродового эндометрита могут служить и те инфекции, которые передаются половым путем.

Микроорганизмы могут попасть в матку из очагов хронических инфекций гематогенным, лимфогенным путем (то есть с кровью или лимфой). Например, такое может произойти в том случае, если женщина страдает хроническим тонзиллитом, нефритом.

Предрасполагающие факторы развития воспаления и группы риска

К предрасполагающим факторам послеродового эндометрита можно отнести:

гестоз (осложнение 2-й половины «интересного положения» женщины, проявляющееся повышением артериального давления, возникновением белка в моче, отеками);
затяжные роды, преждевременное отхождение околоплодных вод и длительный безводный период;
неправильное расположение плода в матке;
роды у женщин, возраст которых менее 19-ти лет;
роды у представительниц прекрасного пола, у которых беременность является первой и у которых возраст более 30-ти лет;
роды у женщин, обладающих узким тазом;
предлежание плаценты (она частично или полностью закрывает выход из детородного органа);
преждевременное отслоение плаценты, которая нормально расположена;
инфицирование на момент родов микроорганизмами, которые передаются половым путем и вызывают различные заболевания.

Особого внимания после родов заслуживают женщины, которые составляют группу риска по возникновению воспаления внутренней оболочки матки. Как правило, после рождения ребенка их отправляют на УЗИ.

В группу риска входят те женщины, которые имеют:

аборты (чем их больше, тем выше риск);
осложнения от предыдущих беременностей, родов;
очаги хронических инфекций в организме.

Осложнения эндометрита

Воспаление внутренней оболочки матки может привести к сепсису. Это осложнение еще называют «заражением крови». Есть риск, что при длительном отсутствии лечения инфекция распространится по организму посредством крови, лимфы.

Осложнениями послеродового эндометрита также могут быть:

перетекание заболевания в хроническую форму;
формирование пиометры (в маточной полости накапливается гной и не выходит наружу из-за непроходимости шейки матки);
возникновение пельвиоперитонита в результате попадания гноя в полость малого таза;
возникновение сальпингита и оофорита (воспаления маточных труб и яичников).

Тяжелые гнойно-септические осложнения могут стать результатом ампутации матки и летального исхода.

При несвоевременном и неправильном лечении в будущем могут наблюдаться следующие последствия:

нарушение менструального цикла;
постоянные дискомфортные ощущения в нижней области живота;
расстройство репродуктивной функции (бесплодие, самопроизвольные выкидыши).

Всеми вышеперечисленными осложнениями список последствий эндометрита не исчерпывается. Воспалительный процесс может стать причиной возникновения любой патологии. Чтобы предупредить появление тяжелых осложнений, необходимо вовремя обратиться за помощью к специалисту.

В качестве доказательства серьезности патологий можно отметить, что с XVII и до начала XX века в родильных домах серьезной проблемой был эндометрит («родильная горячка»), который из-за отсутствия подходящего лечения переходил в сепсис. Заболевание уносило жизни 50% рожениц.

Диагностика эндометрита

При возникновении первых симптомов данного заболевания стоит незамедлительно обратиться к врачу-гинекологу. Он назначит необходимые обследования, установит диагноз и подберет подходящее лечение.

Какими же способами врач может обнаружить эндометрит? Один из методов – это гинекологическое обследование. Гинеколог при осмотре может обнаружить симптомы послеродового эндометрита – увеличенные размеры матки, болезненность в момент ощупывания, выделения. Врач во время обследования делает мазки на специальную флору для выявления болезнетворных микроорганизмов. Возбудители выращиваются в определенных условиях на специальной среде. Посев позволяет оценить эффективность того или иного медицинского препарата.

Эндометрит можно выявить с помощью УЗИ малого таза. Этот метод исследования при острой форме заболевания позволяет увидеть внутреннюю оболочку матки в воспаленном и утолщенном виде, обнаружить наличие осложнений (воспалений придатков матки). Благодаря УЗИ при хроническом эндометрите можно обнаружить синехии внутри матки (спайки), которые зачастую являются причиной невынашивания беременности или бесплодия.

Воспаление слизистой оболочки матки можно выявить по результатам общего анализа крови. Повышение уровня лейкоцитов (белых кровяных телец) свидетельствует о наличии эндометрита.

Врачи для диагностирования эндометрита могут провести специальную полимеразную цепную реакцию. Благодаря ей можно обнаружить инфекции, передающиеся половым путем.

Еще один метод, позволяющий диагностировать данное заболевание у женщины – биопсия эндометрия. Для исследования берется небольшой кусочек внутренней маточной оболочки. Он исследуется специалистами под микроскопом. В большинстве случаев данным методом врачи не пользуются. Биопсию проводят лишь в тех случаях, когда возникает затруднение при постановке диагноза.

Хроническую форму эндометрита намного сложнее диагностировать, так как симптомы схожи с другими заболеваниями половой системы женщины. Лишь профессиональный врач может правильно поставить диагноз.

Лечение эндометрита

Воспаление внутренней оболочки матки – это достаточно опасное и тяжелое заболевание. Лечение послеродового эндометрита должно проходить в больнице под врачебным контролем. Как правило, специалисты назначают антибактериальные и жаропонижающие препараты.

Лечение острого эндометрита

К сожалению, большинство женщин, обнаруживающих подозрительные симптомы, слишком поздно обращаются к врачу за помощью. Это приводит к длительному лечению и госпитализации.

К основным принципам лечения острого эндометрита можно отнести:

антибактериальную терапию (препараты ставятся внутримышечно или внутривенно в течение 5-10 дней);
противовоспалительное лечение;
механическую очистку маточной полости (выскабливание при наличии в органе остатков плаценты);
обезболивание;
дезинтоксикацию (очистку крови от вредных веществ, вырабатываемых микроорганизмами);
применение иммуномодуляторов и витаминных препаратов;
применение физиотерапевтических методов лечения (низкоинтенсивной УВЧ терапии, инфракрасной лазеротерапии).

Лечение хронического эндометрита

При хронической форме послеродового эндометрита лечение состоит из нескольких этапов:

лечения заболеваний, передаваемых половым путем;
гормональной терапии (прием препаратов, нормализующих гормональный фон);
удаления синехий в маточной полости.

Антибактериальное лечение врач назначает в зависимости от типа инфекции, которая привела к воспалению оболочки в матке. Если причиной возникновения эндометрита стал вирус, то специалист выпишет противовирусные препараты и средства, которые повышают активность иммунной системы.

Под гормональным лечением хронического эндометрита понимается прием оральных контрацептивов. В большинстве случаев их принимают в течение 3-х месяцев.

Удаление спаек производится хирургическим путем с применением обезболивающих средств. Для осмотра полости матки используется гитероскоп. С его помощью можно обнаружить спайки в полости детородного органа и рассечь их.

Дополнительные особенности лечения

При антибактериальной терапии женщины не должны кормить ребенка грудью. Грудное вскармливание нужно исключить на время употребления антибактериальных препаратов, а также на 1-2 недели после них.

Во время нахождения в больнице нужно соблюдать постельный режим и диету. На период лечения послеродового эндометрита из рациона должна быть исключена жирная пища и продукты, которые трудно усваиваются организмом. В рационе должно быть больше жидкостей и различных фруктов.

При своевременном начале лечения эндометрит не требует специальной реабилитации. После прохождения всех терапевтических процедур нужно в течение некоторого времени посещать врача.

Профилактика послеродового эндометрита

Предупредить воспаление слизистой оболочки матки можно, если исключить влияние всех факторов, которые предрасполагают к возникновению заболевания. Наиболее верными способами профилактики являются следующие меры: отказ от абортов; своевременное лечение инфекций, передающихся половым путем. Женщина должна слушать своего врача и приходить после родов по назначению на УЗИ, гинекологические осмотры.

Самая главная профилактическая мера эндометрита – внимательное отношение представительницы прекрасного пола к себе. При появлении подозрительных симптомов нужно незамедлительно обращаться к квалифицированному специалисту.

В заключение стоит отметить, что при эндометрите не нужно заниматься самолечением. Оно влечет к увеличению риска возникновения гнойно-септических осложнений, которые требуют длительного лечения в стационаре. Народные методы могут привести к плачевным последствиям. Лечение послеродового эндометрита – это удел профессиональных акушеров-гинекологов. Благодаря новейшим средствам, которые назначит врач, можно в короткие сроки достичь максимального эффекта.

Роды без инфекций. Эндометрит у молодых мам

Как распознают эндометрит и какое лечение назначают молодой маме?

Эндометрит — это воспаление внутренней оболочки матки. Это заболевание может развиться после проведения аборта, внутриматочных исследований, но чаще всего оно встречается после родов. Как распознают эндометрит и какое лечение назначают молодой маме?

Проявления и причины эндометрита

Эндометрит начинается чаще всего с повышения температуры тела до 38ºС, озноба, ухудшения самочувствия, головной боли. Затем появляются боли внизу живота. Такая картина чаще наблюдается в случаях развития заболевания в первые 5 суток после родов. Если же болезнь начинается позже, то таких ярких проявлений может не быть — температура повышается незначительно, а боль в животе определяется только при осмотре. В любом случае изменяются послеродовые выделения — появляется примесь гноя в лохиях. Послеродовые выделения могут приобрести неприятный запах. Врач при обследовании обнаружит субинволюцию матки (т.е. послеродовое уменьшение матки будет проходить гораздо медленнее, чем это должно быть).

После родов к развитию воспаления матки предрасполагают два фактора. Матка представляет собой обширную раневую поверхность, которая, как и любая рана, может воспалиться под действием болезнетворных микроорганизмов. Кроме того, у всех женщин после родов наблюдается угнетение иммунных реакций, что, безусловно, только способствует воспалению.

В последнее время значительную роль в качестве возбудителей инфекции стала играть собственная микрофлора (условно-патогенные бактерии, обитающие во влагалище и кишечнике, которые активизируются на фоне угнетенного иммунитета родильницы), а не принесенная извне.

Послеродовый эндометрит по большому счету развивается при неблагоприятном стечении обстоятельств.

Факторы риска развития послеродового эндометрита:

Оперативное родоразрешение (проведение операции кесарева сечения) — им обусловлено до 80% от общей суммы случаев. В какой-то степени это закономерно, ведь при операции повреждается не только внутренняя стенка матки, а все ее слои и все ткани начиная с кожи.
Так называемый «суммарный фактор риска», связанный с большой продолжительностью родов, большим количеством влагалищных исследований, большой длительностью безводного периода и т.д. Это связано с тем, что во время осложненных родов возбудителям инфекции проще проникнуть в полость матки, а после таких родов иммунитет женщины оказывается гораздо более угнетенным. Кроме того, сложные роды дают большую вероятность того, что в полости матки может оказаться скопление отделяемого, крови, мелких фрагментов последа, которые являются прекрасной почвой для развития воспаления.
Риск усугубляет также низкий социально-экономический уровень жизни пациенток. Здесь играет роль уровень гигиены, качество питания, недостаток медицинского наблюдения, большое количество инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) и т.д., что в итоге сказывается как на уровне микробной обсемененности, так и на состоянии иммунитета. Кроме того, некоторая часть женщин из данной группы предпочитает роды в домашних условиях, что только увеличивает риск, поскольку окружающая среда оказывается далека от стерильности, а также в таких условиях больше вероятность осложненных родов.

Постановка диагноза

Диагностика послеродового эндометрита чаще всего не вызывает затруднения при регулярных осмотрах врача в родильном доме.

В первый день после родов диагноз не может быть поставлен. Эндометрит обычно развивается не ранее чем на 2-3-е сутки после родов. При этом симптомами, заставившими врача заподозрить заболевание, будут неоднократное повышение температуры выше 37,5ºС, болезненность матки. Боль — от умеренно выраженной до значительной по интенсивности боли внизу живота — может быть острой, но чаще она давящая, в более легких случаях болезненность может отмечаться только во время осмотра, и на это следует обратить внимание врача. К симптомам эндометрита относятся также гноевидные лохии — послеродовые выделения из половых путей.

При подозрении на эндометрит обязательно будет проведен общий анализ крови (в нем обнаруживаются общеинфекционные признаки — повышение количества лейкоцитов и нейтрофилов и их молодых форм, анемия). При УЗИ выявляются снижение тонуса матки и несоответствие ее должным размерам, расширение полости матки, другие специфические признаки воспаления, возможно наличие плацентарной ткани. В некоторых случаях на УЗИ изменений не обнаруживается. В неясных ситуациях проводят гистероскопию — исследование, которое проводится под общим обезболиванием. В матку вводят оптический аппарат, позволяющий осмотреть стенки матки, взять кусочек ткани для последующего гистологического исследования, в ходе которого тонкие срезы препарата изучают под микроскопом.

При легком или скрытом течении заболевание начинает прогрессировать уже после выписки женщины из роддома, на 10-14-е сутки после родов. Симптомы в этом случае бывают обычными, но большинство женщин не придают этому значения и обращаются за медицинской помощью слишком поздно. При подобном течении заболевания болезненность может быть не выражена или принимается за естественное послеродовое состояние, и в таком случае наибольшее значение принимает неоднократное повышение температуры тела при отсутствии вероятной на то причины (ОРЗ, ОРВИ, какие-то иные инфекционные процессы). Следует запомнить, что повышение температуры в течение 2-3 дней без видимой внешней причины в первые 3 недели после родов — прямое указание на возможность развития как мастита (воспаления в молочных железах вследствие застоя молока и присоединения инфекции чаще всего через трещины или микроповреждения сосков или ареолы), так и эндометрита. А оба эти заболевания требуют обращения к врачу. Так что лучше всего именно в этих временных рамках строго придерживаться правила: измерять температуру тела хотя бы раз в сутки. Очень важно при подобном развитии ситуации как можно быстрее обратиться к врачу для получения адекватной медицинской помощи. Разобраться в ситуации поможет врач в гинекологической консультации, который, заподозрив мастит, направит женщину в хирургический стационар, а при подозрении на эндометрит — в гинекологический. Стоит отметить, что обращаться лучше к врачу, который вел беременность или роды и наблюдение в послеродовый период, так как, ему значительно проще разобраться в ситуации и назначить более эффективное лечение. Имейте в виду, что в течение 40 дней после родов женщина может обратиться за консультацией в роддом, где проводились роды.

Лечение эндометрита

Основными компонентами лечения эндометрита являются следующие виды терапии:

антибактериальная (противомикроб-ная — чаще всего антибиотики);
инфузионная — введение специальных растворов внутривенно для более быстрого выведения токсинов из организма;
десенсибилизирующая (противоаллергическая, так как любая инфекция запускает в организме аллергическую реакцию, которую следует минимизировать);
утеротоническая (повышение тонуса матки, ее сократительной возможности — для более быстрого освобождения полости матки от лохий);
местная (обработка швов, промывание влагалища а при необходимости — и полости матки специальными противомикробными средствами);
при необходимости — антикоагулянтная (специальные средства, уменьшающие свертываемость крови), гормональная (при тяжелых состояниях), иммуностимулирующая (при значительном снижении иммунитета);
немедикаментозные методы (например, физиолечение).

Выбор методов и средств осуществляется с учетом специфики каждого отдельного случая.

Если назначения утеротонических средств и лаважа (промывания) полости матки недостаточно для вывода отделяемого из полости матки, то может быть назначена вакуум-аспирация (удаление содержимого с помощью специального вакуум-насоса) или выскабливание полости матки (желательно под визуальным контролем — гистероскопия).

При своевременном и адекватном лечении улучшение состояния женщины может наступить уже через 1-2 дня, однако возможен и более длительный процесс выздоровления. Не стоит думать, что при первом же улучшении состояния лечение должно быть прекращено — минимальный срок лечения составляет 6-7 дней.

В идеале применение антибактериальных средств должно быть подтверждено микробиологическими исследованиями (производится посев отделяемого из матки на специальные среды для выяснения инфекционного агента, который стал возбудителем инфекции, а затем проводят специальные тесты для выяснения его чувствительности к разным антибиотикам, чтобы найти наиболее эффективное средство против этого конкретного микроорганизма). Однако в реальной ситуации для такого исследования потребуется не менее 3 дней, а лечение необходимо начинать немедленно. При этом может получиться так, что результаты исследования будут противоречить выбранной схеме лечения и препарат придется сменить, то есть после получения результата анализа женщине будет назначено другое, более эффективное в данном случае лекарство.

Если состояние женщины позволяет, то доктор обсудит возможный выбор препаратов (которые не проникают в грудное молоко), соответствие режима лечения и режима кормления малыша.

Однако в тяжелых случаях (при тяжелом течении эндометрита, развитии его осложнений: пельвиоперитонита — воспаления брюшины малого таза — тонкой оболочки, покрывающей органы и стенки малого таза) может потребоваться интенсивное лечение или постоянное пребывание женщины в отдалении от ребенка. Чаще всего эта мера вынужденная и непродолжительная, а потому стоит задуматься о том, чтобы сохранить грудное вскармливание — регулярно сцеживать молоко. И, конечно же, при первой возможности (как только будет получено разрешение лечащего врача) ребенка необходимо будет перевести обратно на грудное вскармливание.

При лечении дома (это возможно только в нетяжелых случаях и при постоянном личном контроле врача) контакты ребенка и матери вообще не будут ограничены, режим будет соответствовать их потребностям, и, если подобранное лечение позволяет, грудное вскармливание будет проводиться без особых ограничений.

Если лечение начато вовремя и адекватными средствами, чаще всего последствий не остается. Однако при неблагоприятном стечении обстоятельств (бурном развитии заболевания, поздней диагностике, неадекватных средствах лечения) последствия могут дать о себе знать в виде развития спаечного процесса в полости малого таза, пельвиоперитонита, генерализации инфекции в виде сепсиса (инфекционное заражение крови с распространением инфекции в большинство органов и тканей) со всеми его последствиями (множественные очаги инфекции в большинстве органов и тканей, значительная интоксикация). Результатом может стать даже потребность в удалении матки, если не удастся другими методами остановить воспаление в ней — однако это все-таки не правило, а исключение.

Профилактика эндометрита

До родов. Профилактика эндометрита во время беременности неспецифична и включает в себя раннее обращение в женскую консультацию (а соответственно, и раннее лечение инфекций, передающихся половым путем, при их диагностике) и регулярное наблюдение у врача (что способствует раннему выявлению отклонений в течение беременности и их профилактике). Осложнения во время беременности — это больший риск возникновения осложнения в родах, а соответственно, и больший риск развития послеродового эндометрита (исходя из суммарного фактора риска), а следовательно, лечение их должно быть адекватным и своевременным. В частности, гестоз, проявления которого можно диагностировать, начиная со второй половины беременности (как различное артериальное давление на правой и левой руках, нарушения в коагулограмме (анализе, позволяющем судить о работе свертывающей системы крови), затем скрытые и явные отеки, повышение артериального давления и только потом — ухудшение самочувствия) должен лечиться, начиная с самых ранних сроков его развития.

Режим труда и отдыха исключает ночную и сверхурочную работу с момента диагностики беременности, не рекомендуется труд на вредном производстве, контакты с ядовитыми веществами. Предоставляемый государством декретный отпуск обязательно должен быть использован по назначению.

Режим питания, регулярное употребление витаминно-минеральных комплексов и прогулки на свежем воздухе способствуют укреплению иммунитета, а следовательно, способствуют профилактике инфекционного процесса, что актуально и в отношении послеродового эндометрита.

Необходимо тщательнее следить за личной гигиеной, не давая возможности развиться воспалительному процессу как во влагалище, так и в любой другой системе организма. Особенно это актуально в конце беременности. Регулярное посещение стоматолога позволит решить проблему санации ротовой полости. Это важно, так как кариозные зубы являются источником инфекции, которая может оказать негативное воздействие на организм женщины после родов и привести, в числе прочего, и к воспалению матки. Самостоятельный осмотр кожи и забота о ее чистоте помогает избежать развития на ней инфекционного процесса. Не менее важны ежедневные гигиенические процедуры половых органов.

После родов. Личная гигиена после родов — это очень актуально. Лохии (послеродовое отделяемое из половых путей) — прекрасный субстрат для развития инфекции, а следовательно, как можно чаще — после каждого посещения туалета — следует проводить гигиенические процедуры, хотя бы раз в день принимать теплый душ (не ванну!), прокладки должны быть одноразовыми и меняться не реже чем через 4-5 часов после начала использования, до прекращения выделений к 6-й неделе после родов исключаются тампоны, так как они могут способствовать распространению инфекции.

Женщинам из групп риска по развитию послеродового эндометрита в обязательном порядке в роддоме проводят антибиотикопрофилактику, вводя один из препаратов антибиотиков непосредственно после родов. Антибиотик вводится однократно или трехкратно. Вводимый препарат может оказать влияние на возможность грудного вскармливания, поэтому стоит заранее поинтересоваться данным аспектом, тем более что в большинстве случаев можно подобрать не менее эффективные аналогичные препараты, безопасные для новорожденного.

Несмотря на возможное прекрасное самочувствие, домой родильницу выписывают не раньше, чем на 4-5-е сутки после родов (а после операции кесарева сечения — не ранее, чем на 6-7-е сутки). И дело не в том, что надо снять швы, вакцинировать ребенка, а в том, что именно эти первые послеродовые дни наиболее опасны по развитию инфекционных осложнений, в том числе и эндометрита.

В ряде роддомов при выписке проводят УЗИ матки. Это достаточно эффективное мероприятие для ранней диагностики развития послеродового эндометрита, хотя и не дающее стопроцентной гарантии.

За женщиной, находящейся в клинике, проследить гораздо проще, чем за пребывающей дома. Ежедневные измерения температуры, обходы и осмотры врача ставят целью раннюю диагностику каких-либо осложнений, ведь лечение будет более эффективно, если оно начато своевременно.

Если беременность проходила под наблюдением квалифицированного врача, любые отклонения и осложнения во время диагностировались и эффективно лечились, женщина была психологически готова к родам, сами роды (даже оперативные) прошли хорошо, то и вероятность осложнений (в том числе и послеродового эндометрита) минимальна.

Марина Баканова, врач акушер-гинеколог

Статья предоставлена журналом “Беременность. Мама и малыш”, №3, 2009

Послеродовой эндометрит

Послеродовой эндометрит – гнойно-воспалительное заболевание слизистой оболочки матки, развивающееся в раннем периоде после родов. При послеродовом эндометрите отмечается лихорадка, интоксикационный синдром, болезненность внизу живота, обильные гноевидные лохии, субинволюция матки. Диагноз послеродового эндометрита основан на клинических данных, подтвержденных результатами УЗИ малого таза, гистероскопии, бакпосева отделяемого матки. Послеродовой эндометрит требует назначения антибактериальной, дезинтоксикационной терапии; выполнения бережного кюретажа, вакуумной аспирации и промывания полости матки.

Общие сведения

Послеродовой эндометрит – форма послеродовой инфекции, характеризующаяся инфекционным воспалением внутренней выстилки матки (эндометрия). После отделения последа внутри матки образуется значительная раневая поверхность, при родоразрешении путем кесарева сечения дополнительно возникает операционная травма матки. Регенерация эндометрия происходит только к концу 5-6 недели после родов. Активация условно-патогенной микрофлоры и проникновение инфекции через поврежденный эндометрий в этот период приводит к возникновению в матке воспалительного процесса. Эндометрит развивается примерно у 7% родильниц, но среди послеродовой гнойно-воспалительной патологии его частота составляет 36–59%. Послеродовой эндометрит может быть острым и хроническим. В большинстве случаев отмечается легкое течение, около 25% случаев заболевания приходится на тяжелую форму с потенциалом генерализации инфекции. Воспалительный процесс обычно распространяется и на мышечный слой матки – миометрий, поэтому в большинстве случаев в гинекологии диагностируется послеродовой метроэндометрит.

Причины послеродового эндометрита

Причиной послеродового эндометрита выступает бактериальная инфекция, чаще всего попадающая в полость матки восходящим путем из нижних отделов половых путей или ЖКТ. В качестве инфекционных агентов в 90% случаев выступают факультативно-патогенные микроорганизмы, часто в виде полимикробных ассоциаций: энтеробактерии (E.coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus spp., Enterococcus spp), эпидермальный стафилококк, стрептококки группы A и B, неспорообразующие анаэробы (Bacteroides fragilis, Peptococcus sp., Peptostreptococcus sp., Fusobacterium sp.), гарднерелла. Реже определяются микоплазмы, хламидии, гонококки.

Предпосылкой развития послеродового эндометрита считается снижение иммунной резистентности организма. В поздние сроки беременности и в ранний послеродовый период происходят значительные качественные сдвиги генитальной микрофлоры. Нарушается естественный антагонизм внутри ассоциаций микроорганизмов, обитающих во влагалище. Риск возникновения послеродового эндометрита повышается при наличии у беременной инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального и бронхолегочного тракта, очагов хронической инфекции, эндокринных нарушений, иммунодефицитов, аутоиммунных состояний и анемии. Фоном для снижения иммунитета беременной могут выступать низкий социальный уровень, недостаточное питание, вредные привычки.

Развитию послеродовых инфекционных осложнений способствуют проведенные ранее инструментальные вмешательства на полости матки (выскабливания, аборты), длительная внутриматочная контрацепция; особенности протекания беременности и родов (угроза прерывания, предлежание плаценты, хирургическая коррекция истмико-цервикальной недостаточности), инвазивные диагностические манипуляции (амнио- и кордоцентез, биопсия хориона), поздний разрыв плодных оболочек, длительный безводный промежуток и затяжные роды, хориоамнионит, патологическая кровопотеря, травмы промежности, ручное отделение плаценты, кесарево сечение. Причем, после родов через естественные родовые пути частота эндометрита составляет 1-3 % случаев, после планового оперативного родоразрешения – 5-15 %, после экстренного – более 20 %.

Неадекватное ведение послеродового периода, некомпенсированное восполнение кровопотери, продолжительный постельный режим, замедление инволюции матки, внутриутробная инфекция новорожденного (везикулез, пневмония, сепсис), плохая личная гигиена половых органов также формируют условия для развития инфекционных осложнений после родов.

Симптомы послеродового эндометрита

Послеродовой эндометрит может протекать в легкой, среднетяжелой и тяжелой форме, носить компенсированный, субкомпенсированный и декомпенсированный характер. При легком течении проявления острого послеродового эндометрита развиваются на 5-12 сутки после родоразрешения. Наблюдается озноб, подъем температуры до субфебрильной (до 38°С), учащение пульса до 80-100 уд/мин., болезненность брюшной стенки, умеренные кровяные лохии. Сократительная способность матки немного снижена. Состояние родильниц остается удовлетворительным и в течение 24 ч существенно не ухудшается.

Тяжелому течению заболевания нередко предшествуют хориоамнионит, осложнения родов или оперативное родоразрешение. Тяжелый послеродовой эндометрит возникает сразу на 2-3 сутки после родов. Характерны слабость, головная боль, фебрильный подъем температуры (39°С и выше) с ознобами, тахикардия (100-110 уд/мин.), боли внизу живота и в пояснице, нарушение аппетита и сна. Лохии становятся обильными мутными, кровянисто-гнойными с ихорозным запахом. В течение 24 ч возможна отрицательная динамика общего состояния. Инволюция матки происходит медленно. Послеродовой эндометрит может осложниться эндомиометритом, лимфаденитом и метротромбофлебитом, парезом кишечника, перитонитом, тазовым абсцессом, генерализацией инфекции.

Компенсированный тип эндометрита протекает с кратковременной (до 3 дней) резорбтивной лихорадкой и отсутствием субинволюции матки; субкомпенсированный – на фоне высокой лихорадки и выраженной субинволюции матки, декомпенсированный переходит в тяжелые гнойно-воспалительные осложнения – перитонит, сепсис, септический шок. Возможно протекание послеродового эндометрита в стертой форме со сравнительно поздним началом (5-7 сутки), нечеткой клиникой, затяжным течением, рецидивами и риском генерализации инфекции.

Диагностика послеродового эндометрита

В комплекс диагностики послеродового эндометрита входят анализ течения родов, данные клинической картины, бимануального осмотра, общего анализа крови и мочи, бакпосева отделяемого из полости матки, УЗИ малого таза с допплерографией, гистероскопия.

УЗИ малого таза при послеродовом эндометрите показывает увеличение объема матки и расширение ее полости за счет патологических включений и газа, несостоятельность швов после кесарева сечения (инфильтрацию тканей, появление дефектов в виде «ниши») Для визуализации изменений эндометрия (отечности, цианоза, очагов геморрагий), уточнения характера маточных включений (остатков ткани плаценты, некротизированной децидуальной ткани, сгустков крови, отложений фибрина, гноя) и состояния послеоперационного шва выполняется гистероскопия. При послеродовом эндометрите часто обнаруживаются остатки задержавшейся плаценты. Гистологическое исследование последа показывает наличие в нем воспалительных изменений.

В общем анализе крови при послеродовом эндометрите обнаруживается лейкоцитоз (при легкой форме – 9–12×109/л, тяжелой – 10–30×109/л); нейтрофильный сдвиг формулы крови влево, подъем СОЭ (до 30–55 мм/ч и даже 55–65 мм/ч). Бакпосев отделяемого матки проводится для определения чувствительности микрофлоры к антибактериальным препаратам. Исследуется кислотно-основное состояние лохий (при эндометрите рН Автор: Шевченко Ю.В., врач акушер-гинеколог

Причины возникновения, симптомы и лечение эндометрита после естественных родов и кесарева сечения

Роды для каждой женщины – волнительный и трогательный момент. Первые дни жизни малыша – это счастье для всех. Но, к сожалению, не всегда…

Послеродовой период могут опечалить тревожные симптомы со стороны родильницы, чаще всего высокая температура, говорящая о развитии той или иной инфекции.

Распространённость инфекций в послеродовом периоде сложно поддаётся подсчётам. Известно, что воспалительные процессы матки встречаются у 5-7 % родильниц после операции кесарева сечения, но реальная распространенность остается недооцененной.

В Кокрановском обзоре (2012 г.) эндометрит был выявлен в 1-3 % случаев после вагинальных родов. Послеродовой эндометрит после кесарева сечения встречается в 5-10 раз чаще.

1. Введение в терминологию

Воспаление эндометрия в послеродовом периоде является наиболее распространенной инфекцией матки. Послеродовой эндометрит (эндомиометрит) относится к инфекции децидуальной оболочки (т. е. эндометрия после беременности).

При эндометрите воспаление ограничивается слизистой оболочкой матки, но такая ситуация встречается крайне редко, так как слой эндометрия очень тонкий и не препятствует распространению воспалительного процесса на близлежащие слои матки и ткани.

Инфекция может также распространяться на миометрий (называется эндомиометрит) или параметрий (называется параметрит).

Эндомиометрит затрагивает и эндометрий, и миометрий, инфекция может прогрессировать за пределы матки и провоцировать развитие абсцесса, перитонита, даже тазового тромбофлебита.

Это состояние исторически называют родильной горячкой, в которой различают ранний (в течение 24-48 ч) и поздний (более 48 ч после родов) варианты.

Лихорадка часто является первым симптомом эндометрита после родов, она сочетается с болезненностью матки, кровотечением, неприятным запахом выделений из влагалища.

Инфекция может прогрессировать и провоцировать синдром системного воспалительного ответа и сепсис. Отправной точкой воспаления верхнего генитального тракта почти всегда является шейка матки.

Именно шейка матки является “шлагбаумом” в области внутреннего маточного зева, благодаря чему слизистая оболочки матки защищена от инфекции.

Любое нарушение этого барьера, естественным путём (роды, выкидыш, менструации) или при врачебном вмешательстве (выскабливание, зондирование полости матки, гистероскопия, гистеро-/рентгенография, травматизация полости матки, катетеризация труб, внутриматочная контрацепция, при неправильном проведении аборта) увеличивает риск проникновения инфекции в полость матки.

Чаще всего это происходит после родов, когда живущие во влагалище бактерии получают доступ к верхним половым путям.

Послеродовой эндометрит проявляется температурой тела ≥38.0 градусов Цельсия в течение любых 2 из первых 10 дней после родов, но только не первых 24 часов.

Первые 24 часа не учитываются, так как субфебрильная температура, то есть температура до 38 градусов Цельсия, в течение этого периода является распространенным явлением. Она часто проходит самопроизвольно, особенно после вагинальных родов.

Другие учёные эндометрит определяют как состояние, включающее в себя температуру 38,5 ° C и более в течение суток после родов, или 38 C или выше не менее 4-х часов подряд после этого.

Эндометрит может быть компонентом инфекции послеоперационной раны, но может наблюдаться и после родов, которые произошли естественным путём.

Внутренняя поверхность послеродовой матки в этом случае является своеобразной обширной раной, заживление которой происходит в соответствии с общебиологическими законами.

На смену очищению внутренней поверхности матки путем воспаления приходит эпителизация и регенерация эндометрия.

2. Предрасполагающие факторы

Факторы риска, важные для развития послеродового эндометрита, включают в себя продолжительный период между разрывом плодных оболочек и родами, инфицированность стрептококками группы А или В, хориоамнионит, длительные операции, бактериальный вагиноз, мониторинг состояния плода при помощи внутривагинальных датчиков, частые влагалищные исследования.

Что ещё повышает вероятность развития эндомиометрита?

Конечно же, скопление в полости послеродовой матки крови, которая является отличной питательной средой для бактерий. Если до родов или во время родов были инфекции половых путей, эндомиометрит будет почти всегда, но есть шанс его предотвратить своевременной терапией антибактериальными препаратами.

Прогестерон угнетает иммунитет, а снижение иммунитета, которое усугубляется кровопотерей в родах, является благоприятным фоном для эндомиометрита. В некоторых случаях, добровольно или по медицинским рекомендациям, родильнице приходится отказаться от грудного вскармливания, а это отражается на снижении сократительной способности матки.

В качестве предоперационных факторов риска развития воспалительного процесса обсуждаются сахарный диабет, длительное применение различных стероидных препаратов, ожирение, пристрастие к курению и хронические инфекции при беременности, такие как инфекция внутриплодного пузыря и дисбиоз влагалища.

Продолжительность оперативного вмешательства и использование шовного материала ещё больше повышает риск инфекционного процесса в области послеоперационной раны.

Факторами риска развития эндометрита после родов также являются предшествующие беременности, низкий социальный статус, снижение иммунитета, хронические воспалительные процессы в женских половых органах, инфекционная патология за пределами половых органов, самые разные соматические заболевания беременной.

Выделяют и факторы риска, связанные с течением данной беременности, а именно: гестозы, угроза невынашивания, обострение хронических заболеваний, анемия. Наиболее весомы факторы риска, связанные с моментом родоразрешения: длительность родов, безводного промежутка, различные аномалии родовой деятельности, частые влагалищные исследования, повышенная кровопотеря, травма родовых путей, операции (кесарево сечение).

3. Основные возбудители

Характерной особенностью современного эндомиометрита является его полиэтиологичность, то есть эндомиометрит вызывается многими причинными агентами.

Эндомиометрит может быть вызван условно-патогенными бактериями, различными микоплазмами, изредка хламидиями, ещё реже вирусами и т. д.

Наиболее распространенной причиной инфекции послеоперационной раны в акушерской службе является золотистый стафилококк, однако при родовспомогательных операциях значимыми возбудителями являются также грамотрицательные палочки, энтерококки, стрептококки группы B и анаэробы.

В абсолютном большинстве наблюдений причинным фактором являются несколько микроорганизмов, входящих в состав микрофлоры половых путей у женщин: Enterococcus faecalis, Escherichia coli, Bacteroides fragilis.

Реже это бактерии родов Enterobacter, Proteus, Klebsiella, Fusobacterium, Peptococcus, Streptococcus, Peptostreptococcus, Staphylococcus и др. Chlamydia trachomatis изредка вызывает поздние формы эндомиометрита, то есть развивающиеся через месяц ̶ полтора месяца после родов.

Описаны даже случаи послеродового эндометрита, вызванного возбудителем туберкулёза.

Распространение инфекции при послеродовом эндомиометрите возможно следующими путями:

1 Восходящим (через шейку матки);
2 Гематогенным (по кровеносным сосудам);
3 Лимфогенным (через лимфатическую систему, чему способствуют обширные дефекты эндометрия и травмы половых органов);
4 Интраамниональным (как результат инвазивных методов исследования) путями.

Большинство авторов выделяют три варианта течения послеродового эндомиометрита, которые соответствую различным формам локального поражения матки: так называемый «чистый» эндомиометрит, эндомиометрит с некрозом децидуальной ткани, эндомиометрит с задержкой плацентарной ткани.

4. Симптомы послеродового эндометрита

Эндометрит, развивающийся в случае наличия в полости матки плацентарной ткани, формируется к седьмым суткам и позже, характеризуется менее выраженными клиническими симптомами.

Более выраженные симптомы интоксикации и более тяжёлое течение заболевания наблюдается при эндометрите без ультразвуковых признаков остатков ткани («чистом» эндометрите).

Боль часто является первым признаком развития инфекции. Глубокие гематомы или серомы могут начать вытекать из хирургической раны или быть обнаружены как участок флуктуации около разреза. Более глубокая инфекция может быть видна при УЗИ после операции как участок жидкости или газа в малом тазу.

Лечение раневых осложнений включает в себя антибактериальную терапию и санацию первичного очага. Локализованную инфекцию можно лечить эмпирически антибактериальными препаратами, действующими на грамположительные микроорганизмы, такими как цефазолин и ванкомицин.

Диагностические критерии различных клинических форм послеродового эндометрита на данный момент окончательно не утверждены.

Клинические формы могут включать в себя разные симптомы в разной степени выраженности (лихорадка, интоксикация, местные проявления), лабораторные данные, продолжительность лечения.

Сроки появления первых симптомов послеродового эндометрита зависят от характера течения заболевания. При тяжелых и среднетяжелых формах первые симптомы заболевания возникают на 2-е–3-и сутки.

У родильниц, у которых диагностируется легкое течение послеродового эндометрита, типичные проявления заболевания можно увидеть на 3-и–5-е сут.

Диагноз эндометрита устанавливается клинически, так как методы визуализации, в том числе УЗИ, имеют низкую диагностическую точность.

В то же время, при выявлении каких-либо клинических или ультразвуковых признаков эндомиометрита после самопроизвольных и, прежде всего, оперативных родов всем родильницам показано проведение гистероскопии, которая поможет в диагностике послеродового и послеоперационного эндомиометритов в 92 % случаев.

Пациентки с признаками тяжелого системного заболевания, с нарушением стула (поносом) и/или болью в животе вызывают подозрение на инфекцию, вызванную стрептококком группы А, которая требует срочного лечения с применением антибиотиков.

Стрептококковая инфекция делает возможным хирургическое лечение в связи с опасностью возникновения синдрома токсического шока, некротического фасциита и даже смерти.

Вспышки стрептококковой инфекции в послеродовом периоде у женщин могут быть связаны с инфицированностью самих медицинских работников, поэтому медицинский персонал регулярно проходит соответствующие скрининги.

Поздний послеродовой эндомиометрит (после 7 дней после родов) должен вызвать подозрение на урогенитальный хламидиоз. Тестирование на хламидиоз следует проводить при эндомиометрите, возникшем через 7 дней после родов, а также у пациентов с высоким риском заражения, например, у подростков.

5. Лечение заболевания

Эндометрит – это очень серьезная послеродовая инфекция, которая чаще всего требует госпитализации. После установления диагноза родильницу переводят в палату, где есть возможность учитывать почасовые изменения температуры тела, артериального давления, пульса, диуреза, проводится учёт всех проводимых мероприятий.

Лечение эндомиометрита в послеродовом периоде начинается с санации очага гноя (например, под гистероскопическим контролем проводится удаление омертвевших тканей или же остатков плацентарной ткани, может возникнуть необходимость даже в гистерэктомии). Также проводится противомикробное лечение препаратами широкого спектра, важна и дезинтоксикационная терапия.

Чаще всего причиной повышения температуры в течение первых 24 часов является дегидратация, поэтому необходимо обильное питье, а иногда и инфузионная терапия.

Перед началом лечения антибактериальными препаратами необходим забор выделений из полости послеродовой матки с целью проведения бактериологического исследования, а в случае выделении возбудителя возможно и определение чувствительности к антибиотикам для дальнейшей оптимизации лечения.

В Кокрановском обзоре (2015 г.), посвящённом вопросам антибактериальной терапии с целью лечения эндометрита после родов, было проанализировано 42 исследования (опыт лечения более 4000 пациенток).

Выявлено меньше случаев неудачного лечения у пациенток, получавших клиндамицин с аминогликозидами, по сравнению с пациентками, получавшими цефалоспорины (ОР 0,69, 95% ДИ 0,49 ̶ 0.99) или пенициллины (ОР 0,65, 95% ДИ 0,46 ̶ 0,90).

Было значительно меньше случаев раневой инфекции у пациенток, получавших клиндамицин с аминогликозидами по сравнению с пациентками, получавшими цефалоспорины (ОР 0,53, 95% ДИ 0,30 ̶ 0,93).

Аналогично, было больше неудач при лечении у тех, кто лечился гентамицином/бензилпенициллином по сравнению с пациентками, получавшими гентамицин/клиндамицин (ОР 2,57, 95% ДИ 1,48 ̶ 4,46). Группа авторов обзора пришла к выводу, что комбинация клиндамицина и гентамицином подходит для лечения эндометрита.

Схемы с активностью в отношении пенициллин-резистентных анаэробных бактерии лучше, чем те, которые имеют низкую активность в отношении пенициллин-резистентных анаэробных бактерий. Нет никаких доказательств, что какой-то один режим антибактериальной терапии связан с меньшим количеством побочных эффектов.

Сочетание клиндамицина и аминогликозидов (наиболее часто это гентамицин) является эффективной схемой лечения послеродового эндомиометрита, но лечение всегда назначается с учётом многочисленных факторов, тем самым исключая возможность самолечения.

Среди других возможных схем антибактериальной терапии можно назвать сочетание амоксициллина с клавулановой кислотой, могут назначаться и цефалоспорины 2-3 поколений, но обязательно в сочетании с метронидазолом.

В качестве альтернативы могут быть выбраны и другие препараты широкого спектра, такие как имипенем. Лечение может быть назначено только в индивидуальном порядке, универсального лечения не существует.

Парентеральное лечение тем или иным антибактериальным препаратом следует продолжать до реакции со стороны температуры, уменьшения боли, нормализации количества лейкоцитов.

Отсутствие улучшения в течение 72 часов с момента начала антибактериальной терапии или повторное возникновение рецидива симптомов и признаков, как правило, говорит о проблемах в брюшной полости, о раневой инфекции в 50 % случаев, септическом тазовом тромбофлебите или энтерококковой суперинфекции.

Комбинация клиндамицина и гентамицина остается золотым стандартом, с добавлением ампициллина или ванкомицина в качестве третьего препарата, если подозревается энтерококковая инфекция.

После улучшения состояния возможен переход на таблетированные антибактериальные препараты.

6. Когда можно отменить антибактериальные препараты?

После санации очага инфекции, а также возвращения уровня температуры к норме в течение двух-трёх суток. Для женщин с легкой формой заболевания лечение пероральными антибиотиками (включая доксициклин или эритромицин с метронидазолом) также может рассматриваться.

Как утверждают современные исследователи, достаточно эффективны такие схемы: клиндамицин перорально + гентамицин внутримышечно, амоксициллин-клавуланат перорально, цефотетан внутримышечно, меропенем или имипенем-циластатин внутримышечно, амоксициллин перорально в сочетании с приемом метронидазола.

Чем позже поставлен диагноз, тем быстрее происходит распространение инфекции. Ни о каком самолечении речь идти не может!

7. Симптоматические средства

Лечение эндомиометрита требует целостного комплексного подхода и должно включать в себя противовоспалительные препараты, препараты, направленные на снижение сенсибилизации организма родильницы, инфузионную терапию, а также седативные препараты.

Важно помнить, что при эндомиометрите нарушаются сократительные возможности матки, поэтому обязательно назначаются сокращающие препараты.

Могут назначаться также протеолитические препараты, которые повышают эффективность действия антибактериальных препаратов.

В лечении эндомиометрита хорошо зарекомендовали себя эфферентные методы терапии, в частности, плазмаферез, экстракорпоральная фармакотерапия (в частности, с теми же антибактериальными препаратами).

Хорошо зарекомендовала себя озонотерапия, позволяющая оптимизировать работу иммунной системы и налаживающая метаболические процессы.

Если обнаруживаются остатки плаценты (при ультразвуковом исследовании), плодных оболочек, кровь, гной, очень важно провести хирургическую санацию матки (оптимально вакуум-аспирацию, но часто необходимо выполнять и кюретаж). Возможно введение в полость матки высокоэффективных антисептиков.

Для всех женщин во время операции кесарева сечения очень важна антибиотикопрофилактика, которая поможет в предупреждении раневой инфекции и развитии эндомиометрита.

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований, в которых сравнивали пенициллин или цефалоспорин с плацебо до планового кесарева сечения, показал значительное снижение частоты появления эндомиометрита (ОР 0.05 95% ДИ 0.01–0.38) и послеоперационной лихорадки (ОР 0.25 95% ДИ 0,14–0.44) в случае проведения профилактики антибактериальными препаратами.

8. Что важно запомнить?

При появлении любых изменений в состоянии родильницы необходима консультация акушера–гинеколога. Но что же должно особенно настораживать в отношении эндомиометрита?

Появление в послеродовом периоде повышенной температуры тела, неприятного запаха лохий (выделений из влагалища в послеродовом периоде), боли в животе (внизу, в области желудка, где угодно) всё это требует немедленной консультации врача акушера-гинеколога. И ни минуты раздумий!