Кесарево сечение или нет? Особенности ведения беременности и родов при тазовом предлежании плода

Неправильное расположение плода в матке в разы повышает риск развития осложнений во время родов и гибели ребёнка. Такие роды относят к патологическим и требуют повышенного внимания медицинского персонала. Тазовое предлежание плода по статистике, которая не изменяется уже много лет, встречается в 3 – 6% беременностей. Беременных с тазовым предлежанием включают в группу повышенного риска.

Тазовое предлежание представляет собой такое состояние, при котором ребёнок принимает не физиологическую позу в матке – к входу в малый таз обращены только ягодицы, только ножки или ягодицы с нижними конечностями.

Положение и предлежание плода в матке

Природой обусловлено, что внутриутробно ребёнок должен находиться в матке головкой вниз с согнутыми и приведёнными к телу конечностями – классическая «поза эмбриона». Именно такое положение является оптимальным для нормального протекания беременности и, что главное, родов. Головка первой проходит по родовому каналу, готовит его для прохождения всех остальных частей.

Но в силу определённых причин положение плода в матке может быть неправильным, что значительно повышает риск развития осложнений при беременности и в момент родов.

Головное предлежание

95% всех беременностей и родов протекает при нормальном положении ребёнка – головном. Название говорит само за себя – к входу в малый таз направлена головка. Это роды, которые протекают с наименьшим травматизмом. Существуют, конечно, разновидности головного предлежания, которые затрудняют процесс нормальных родов, повышают вероятность гибели ребёнка и процент травматизма, но встречаются они редко, поэтому их обсуждение пока опустим.

Тазовое предлежание

Как уже было сказано, тазовые предлежания составляют 3 — 6 % от всех беременностей. Плод при таком виде предлежания располагается головкой вверх, а проводной точкой во время родов служат ягодицы. Естественные роды при расположении плода ягодицами вниз возможны, но только при отсутствии противопоказаний со стороны мамы и малыша.

Поперечное и косое положение

Такое положение встречается редко, не более чем в 0,5% всех беременностей. Позвоночник малыша располагается почти или полностью перпендикулярно позвоночнику мамы (ось плода пересекает ось матки под прямым или косым углом).

Существуют, конечно, приёмы для исправления поперечного положения плода, но они крайне травматичны и малоэффективны, поэтому от них в последнее время просто отказались.

Виды тазовых предлежаний

• Чисто ягодичное, встречается более чем в 65% тазовых предлежаний. Малыш располагается в матке буквой «V» — к входу в таз мамы обращены только ягодицы ребёнка, головка и стопы находятся вверху.
• Смешанное ягодичное. На него приходится около 20% всех беременностей с тазовым предлежанием. К входу в таз обращены стопы и ягодицы. Ножки полностью согнуты, малыш располагается в позе «на корточках».
• Полное и неполное ножное (10 — 15%). Обе или одна ножка (соответственно) обращены к малому тазу. Степень сгибания-разгибания ножек в суставах индивидуальна. Чаще встречается неполное ножное предлежание.
• Коленное. Встречается в 0,1 — 0,3% случаев.

Причины тазового предлежания

Неправильное предлежание плода при беременности может возникнуть по различным причинам. Условно их можно разделить на причины со стороны мамы, причины со стороны плода и иные.

Со стороны мамы

Патология матки:

• седловидная, двурогая матка или другие аномалии развития;
• миомы матки, особенно крупные, которые располагаются преимущественно в мышечном слое (узлы, расположенные под серозным слоем не оказывают влияния на расположение плода в матке);
• оперированная матка – рубцовая деформация после хирургического вмешательства на матке (кесарево сечение, миомэктомия);
• изменение мышечного тонуса матки, особенно её нижнего сегмента. Возникает после частых хирургических вмешательств – абортов, диагностических выскабливаний;
• перерастянутость мышечных волокон после многочисленных беременностей, 5 и более.

Патология таза:

• деформация костей таза – плоский, узкий таз, плоскорахитический и др.;
• добро- и злокачественные опухоли тазовых костей.

Со стороны плода

• врождённые пороки (гидроцефалия, анэнцефалия);
• недоношенность;
• снижение мышечного тонуса и двигательной активности плода;
• многоплодная беременность;
• наследственность. Специалисты отмечают, что у женщин, которые рождались в тазовом предлежании, чаще, чем у других, малыши также рождаются ягодицами вниз. Возможно, это связано с какой-то наследуемой особенностью вестибулярного аппарата, но достоверной информации нет.

Другие причины

• проблемы со стороны плаценты – прикрепление её в области трубных углов, дна или внутреннего зева;
• много- или маловодие;
• патология пуповины – короткая пуповина, узлы, тугое обвитие её вокруг конечностей и шеи.

Диагностика тазовых предлежаний

Диагностика неправильного положения и предлежания для опытного специалиста не составляет труда.

Акушерские приёмы

Наружные приёмы пальпации живота (приёмы Леопольда) позволяют легко определить, в каком положении малыш находится. Исключение составляют случаи, когда повышен тонус матки, и имеются проблемы в области передней брюшной стенки, а также при многоплодной беременности и у женщин с ожирением.

Стетоскопом наиболее отчётливо сердцебиение плода прослушивается на уровне или чуть выше пупка.

Влагалищное исследование позволяет подтвердить диагноз, через своды влагалища гинеколог прощупывает крупную мягкую часть (чисто ягодичное) и/или мелкие части (смешанное ягодичное и ножное).

Тазовое предлежание плода при беременности

95-97% всех новорожденных детей занимают правильное положение в матке головкой вниз – головное предлежание. Возможны также отклонения от нормы. Так, тазовое предлежание плода – это положение плода, когда в тазовое дно входит не головка ребенка, а ножки или ягодицы (представлено ниже в картинках). Различают несколько видов:

• в тазовое кольцо входят ягодицы, ножки при этом прямые, вытянуты вдоль тела, – ягодичное предлежание;
• когда ножки согнуты, прижаты к груди говорят о смешанном ягодичном предлежании, поскольку ягодицы и ножки ребенка входят в тазовое кольцо;
• возможно также полное предлежание ступнями ребенка, при этом ножки слегка разогнуты;
• иногда одна ножка может быть выпрямлена, а вторая находится в тазовом кольце – при этом говорят о смешанном ножном предлежании.

Следует отметить, что тазовое предлежание плода само по себе не является какой-то патологией. Надо понимать на каком сроке, во сколько недель оно диагностируется, поскольку до 36-37 недели, а иногда вплоть до момента родов ребенок может принимать любое положение. Все зависит от индивидуальных особенностей течения беременности, анатомического строения матери и развития плода.

Вариант расположения плода в матке

Все вышеперечисленные положения плода являются продольными. Возможно также поперечное расположение. Родоразрешением при этом является исключительно кесарево сечение (кс).

Основные причины

Среди причин, по которым плод может занимать условно неправильное положение, выделяют три группы:

Так, тазовое предлежание плода может являться следствием патологических изменений организма матери, таких как:

• ранее перенесенные операции на матке (как следствие – наличие рубца);
• врожденные аномальные изменения матки;
• анатомически узкий таз (определяется не визуально, а как соотношение головки плода и расстояния между подвздошными костями таза);
• слабые мышцы пресса.

Ко второй группе относят:

• аномальное развитие плода;
• малый срок беременности (при тазовом предлежании плода на 32 неделе и раньше);
• при многоплодной беременности.

К плацентарным относятся:

• маловодие (затрудняет движения ребенка);
• многоводие (наоборот, способствует активным, свободным перемещениям плода);
• обвитие пуповиной, стесняющее движения плода;
• предлежание плаценты (неправильное положение плаценты – вблизи у зева матки).

Многие женщины интересуются, как определить самостоятельно расположение ребенка без посещения доктора. На 21 неделе малыш уже вовсю толкается, поэтому о тазовом предлежании плода можно догадаться по некоторым признакам:

• при нормальном расположении малыша женщина чувствует сильные толчки в области ребер и солнечного сплетения;
• иногда можно наблюдать выступающую коленку или ступню ребенка;
• большая округлая выпирающая часть, похожая на голову, – это попа;
• наиболее твердая и прямая – спина (еще в этой области может ощущаться икота).

Если быть внимательной к своему организму, то по этим несложным признакам легко определить, как расположен малыш внутри животика.

Когда плод расположен правильно

Что предпринять?

Первый вполне естественный вопрос, возникающий у женщины с неголовным предлежанием плода: что делать, как рожать? Вопросы без сомнений верные, однако важно не поддаваться панике. Сразу следует ответить – естественные роды при тазовом предлежании возможны. Такое положение не является болезнью или диагнозом, поэтому как такового лечения не требует.

Поскольку процесс вынашивания ребенка является максимально природным и естественным, нежелательны любые вмешательства в этот процесс. Поэтому «как перевернуть» ребенка, как изменить его положение – ставит в ступор многих первородящих женщин. Если на 32 неделе еще можно немножко подождать, то на 34 неделе беременности нужно предпринимать возможные меры (разумеется строго по рекомендации и под наблюдением врача) относительно тазового предлежания плода. Итак, среди них.

1. Специальная гимнастика.
2. Попросить ребенка. Как бы странно это не звучало, но уже давно доказан факт связи матери с ребенком.
3. Наружный поворот плода. Это самая радикальная мера, которая в некоторых случаях проводится опытным врачом.

Если ребенок повернулся, или если нужно закрепить правильное положение, в качестве профилактики советуют носить бандаж. Он поможет уменьшить нагрузку на позвоночник, избежать излишних растяжек, а также закрепить правильное расположение малыша в животике. Разумеется, при любом другом положении, отличном от головного, ношение бандажа противопоказано, поскольку может препятствовать свободным перемещениям ребенка.

Роды в тазовом предлежании встречаются в 3 — 5 % случаев и считаются патологическими

Корригирующие упражнения

Учитывая, что последнее время к беременности иногда относятся как к болезни, большей частью времени беременные женщины находятся в положении полулежа, полусидя. Уже после начала третьего триместра можно выполнять ряд упражнений для переворота плода при тазовом предлежании (см. видео ниже).

1. Медленный вдох, выдох в положении на коленках и локтях (исходное положение).
2. Из исходного положения опустить корпус максимально вниз на вдохе и поднять на выдохе.
3. Упражнение «кошка». Из положения на четвереньках медленно округлить спину, а после выпрямить до параллельного полу положения.

Все упражнения повторять 5-6 раз, выполнять медленно, не забывая при этом спокойно и глубоко дышать. Важно то, что первые два упражнения нужно выполнять с прямой спиной, без прогиба, поскольку во время беременности на позвоночник и без того оказывается большая нагрузка. Кстати, такое положение (на четвереньках с прямой спиной) позволяет позвоночнику отдохнуть.

Эти упражнения полезны всем беременным даже при отсутствии нарушений. Поэтому в профилактических целях тазового предлежания плода и не только, можно выполнять эти упражнения уже на 20 неделе беременности.

Многих также интересует, как и на каком боку спать лучше, и опускается ли живот. Врачи рекомендуют спать на той стороне, куда смещена головка малыша. На фото ниже приведена наиболее правильная и удобная поза для сна в тазовом предлежании. А что касается живота – то предвестника ждать не стоит, поскольку опускание живота в этом случае невозможно.

Естественные роды или КС?

Как рожать при неправильном положении плода? Следует отметить, что сам факт неверного продольного расположения ребенка не является показанием к КС. Поэтому при отсутствии других отягчающих обстоятельств, женщине разрешены естественные роды.

Среди факторов, которые осложняют проведение родов с тазовым предлежанием:

• первые роды после 30 лет;
• узкий таз;
• большой вес плода (более 3600 кг);
• разный резус у матери и ребенка;
• перенашивание и др.

При наличии вышеперечисленных факторов, как правило, показано кесарево при тазовом предлежании. Однако и здесь возможны индивидуальные подходы. Особенно если учесть тот факт, что иногда ребенок может перевернуться уже при родовой деятельности, как в правильное, так и в неправильное положение. Тем не менее при тазовом предлежании плода на 36 неделе беременности женщине необходимо лечь в стационар для наблюдения и дальнейших

Возможные осложнения

Благополучное течение родовой деятельности, как и возникновение осложнений, возможно в обоих случаях.

Итак, чем опасно неправильное расположение плода и какие последствия могут быть:

• ВЧМ (внутричерепные травмы);
• дисплазия тазобедренных суставов;
• энцефалопатия;
• травмы позвоночника;
• кислородное голодание ребенка;
• разрывы промежности, матки у роженицы и пр.

Поэтому при рождении ребенка обязательно присутствие невролога, неонатолога и реаниматолога для того, чтобы следить как проходит родоразрешение. Преимущественно, судя по отзывам, роды в тазовом предлежании проходят успешно. А при благоприятном исходе рожденные дети ничем не отличаются от новорожденных в головном предлежании.

На сегодняшний день центров, практикующих акушерство очень много. Таблица ниже содержит названия, адреса и стоимость консультаций медицинских центров Москвы, Санкт-Петербурга, Минска, Киева.

Название центра	Адрес	Стоимость консультации
Дельтаклиник	г. Москва, Наставнический пер., д. 6	От 1000 руб.
Адмиралтейские Верфи	г. Санкт-Петербург, ул. Садовая, д. 126	От 700 руб.
«ОМЕГА-КИЕВ»	г.Киев Ул.Владимирская 81-А	От 844 руб. (350 грн)
Альфамед-95	г. Минск пр-т Независимости, 85	От 800 руб. (24,5 бел.руб.)

Исходя из вышеперечисленного, становится понятно, что же значит тазовое предлежание плода. Чтобы не допустить осложнений, важно наблюдаться во время беременности, вести здоровый, активный образ жизни (с учетом, разумеется, корректировок в виду беременности), поддерживать расположение духа в максимально приподнятом настроении и заниматься профилактической гимнастикой.

В качестве одной из профилактических мер некоторые врачи советуют заниматься сексом. Конечно, в разумных мерах и с осторожностью. Вообще, любая здоровая активность не помешает.

Соблюдая эти несложные рекомендации высока вероятность того, что такая проблема, как тазовое предлежание плода, не омрачит приятное время ожидания малыша.

Об авторе: Боровикова Ольга