Опухолевидные образования во влагалище

Опухоль во влагалище: симптомы новообразований и лечение

С опухолью во влагалище может столкнуться любая женщина. Образования в области влагалища могут формироваться из эпителиальной или фиброзной ткани слизистого слоя, а также сосудов. Женские болезни в виде новообразований доброкачественного характера могут длительное время протекать без каких-либо симптомов, но когда шишка увеличивается, то женщина ощущает инородное тело, появляется боль при половом акте, нарушается отток мочи.

Иногда новообразование может достигать размеров куриного яйца, шишка может иметь ножку или широкое основание. Также бывают случаи, когда доброкачественная опухоль малигнизирует. При злокачественных образованиях возникают метастазы, рак может захватить ткани вульвы, шейку матки, матку, яичники и даже отдаленные органы, если не начать лечение. Удалению доброкачественные новообразования должны подвергаться обязательно, поскольку они несут потенциальную опасность ракового перерождения клеток.

Причины

Встретить новообразования доброкачественного и злокачественного роста можно у женщин в возрасте от двадцати до пятидесяти лет, но бывают случаи, когда с патологией деления клеток сталкиваются и молодые девушки, а также женщины после наступления менопаузы. Учеными не выяснены точные причины, которые приводят к развитию болезни, однако есть факторы, способные спровоцировать рост и деление атипичных клеток. К ним относятся:

вагинит и воспалительные заболевания мочеполовой системы хронического течения;
ВПЧ (вирус папилломы человека);
курение и алкоголизм;
воздействие на организм химикатов;
раздражение слизистой оболочки влагалища инородными предметами (пессарий, тампоны, менструальные капы, интимные игрушки и т.д.);
сбои в работе эндокринной системы;
иммунодефицитные состояния;
частые стрессы;
ранее начало половой жизни;
частая смена половых партнеров;
ранняя (до 18-ти лет) или поздняя (после 30-ти лет) первая беременность;
большое количество абортов.

Часто патология развивается первично, но возможно также возникновение опухоли по причине метастазирования из других органов, чаще при раке шейки матки.

Классификация

Женщины чаще сталкиваются с фибромами, миомами, липомами и другими доброкачественными опухолями влагалища, однако иногда возникают и онкологические новообразования, которые намного опаснее. Доброкачественные же, в свою очередь, могут нагноиться, может произойти некроз, они могут малигнизировать. Врачи подбирают терапию в зависимости от вида образования. К опухолям доброкачественного типа относятся:

Папиллома. Новообразование формируется из эпителиальных тканей, имеет вид сосочков. Возникает по причине инфицирования ВПЧ.
Гемангиома влагалища. Мягкое новообразование из сосудов. Цвет опухоли красный или синий, она может прорастать сквозь окружающие ткани.
Фиброма начинает свое формирование из соединительной ткани на стенках матки из-за гормональных сбоев и прорастает во влагалище.
Миома. Формируется, когда начинается деление одной клетки мышечной ткани. Миоматозные узлы могут локализоваться на любой стенке органа.
Липома влагалища. Такое новообразование образуется на шейке матки из жировых тканей. Жировики появляются из-за закупорки сальных протоков, и не несут серьезной угрозы организму, но могут приводить к нарушению мочеиспускания и другим осложнениям.
Бартолинит. Опухоль, которая возникает на входе во влагалище по причине бактериального инфицирования.
Киста влагалища. Шишка, заполненная тканями эпителия или жидкостью. Возможен врожденный или травматический тип кисты.

Помимо доброкачественных образований возможно также развитие карциномы влагалища. Речь идет о раке – опасном для жизни заболевании. В основном доктора имеют дело с вторичной карциномой, то есть с метастатическим раком влагалища, который метастазировал из матки или ее шейки. Сама по себе карцинома тоже может пускать метастазы. Если доброкачественные опухоли могут только прорастать в окружающие структуры, и то не всегда, то рак отличается метастазами в паховые лимфоузлы, а также в другие органы.

Симптомы

Если речь идет о доброкачественных опухолях влагалища, то они практически никогда не сопровождаются какими-либо признаками, поэтому часто выявляются лишь на плановом приеме у гинеколога. Опухоли при входе во влагалище женщина может обнаружить сама. Только когда новообразование сильно увеличивается в размере, оно может выдать себя такими признаками:

ощущение инородного тела;
периодические болезненные ощущения;
кровь в моче или после полового акта;
отек входа во влагалище;
затруднения в использовании тампонов и при занятиях сексом;
выделения с гнойным запахом и цветом;
затруднение мочеиспускания и дефекации.

При метастазировавшей карциноме к вышеописанным признакам можно отнести боли в животе как во время менструаций, кровянистые выделения между циклами, раковая интоксикация. По каким симптомам можно обнаружить патологию, необходимо знать каждой женщине, чтобы своевременно обратиться к доктору и пройти обследование.

Диагностика

Для того чтобы понять, какую природу имеют наросты на стенках, доктором проводятся различные исследования: инструментальные, физикальные, лабораторные. Сначала гинеколог узнает, какие жалобы имеет пациентка, а также проводит сбор анамнеза. Далее следует осмотр влагалища на гинекологическом кресле с помощью расширительных зеркал и пальпаторное исследование. Во время осмотра врач берет мазок выделений из влагалищных стенок, чтобы провести микроскопию, бактериологический посев, анализ ПЦР. Также берется мазок на цитологическое исследование.

Для более детального изучения опухоли проводится кольпоскопия. Во время процедуры доктор использует расширяющие влагалище зеркала и осматривает стенки и само новообразование через кольпоскоп с многократным увеличением. После этого больную отправляют на биохимический анализ крови, чтобы определить, нет ли инфекционных заболеваний, например, вируса папилломы человека, а также на исследование крови, на наличие онкомаркеров. Если врач подозревает рак влагалища, необходимо проведение прицельной биопсии, при которой проводится забор небольшого кусочка опухоли для дальнейшего гистологического исследования. После диагностики рака влагалища врач назначает лечебные мероприятия.

Лечение

Лечение доброкачественных опухолей влагалища, если они не растут и не приводят к нарушению функциональности мочеполовых органов, заключается в наблюдении. В других случаях проводится консервативная терапия или оперативное вмешательство:

при папилломах применяется Солковагин;
врач также может иссекать или вылущивать опухоль из подслизистого слоя;
может проводиться лигирование или пересекание ножки новообразования, если она имеется;
если существует угроза повреждения окружающих тканей, то стенка кисты может иссекаться частично, после чего края оставшейся части лигируются, а образовавшаяся полость дренируется;
применение криодеструкции помогает разрушить новообразование при помощи жидкого азота;
с помощью электрокоагуляции или плазмокоагуляци опухоль и ее сосуды прижигаются или выпаиваются;
проведение склеротерапи проводится для того, чтобы купировать сосуды, питающие опухоль, специальными препаратами.

Для полного удаления шишки может применяться радиоволновая терапия, лазеротерапия или стандартная операция скальпелем. После проведения лечения врач назначает пациентке необходимые медикаменты (витамины, антибиотики, иммуностимуляторы). После лечения рекомендуется в течение двух месяцев воздерживаться от половой близости и физических нагрузок.

Лечение рака влагалища зависит от общего состояния больной, ее возраста, стадии распространения онкологического процесса на окружающие органы, а также от наличия метастазов. Злокачественная опухоль обязательно подлежит хирургическому удалению. Операция может проводиться несколькими способами в зависимости от распространения опухоли:

удаляется верхняя часть влагалища (частичная вагинэктомия);
иссекается всё влагалище и окружающие лимфатические узлы (радикальная вагинэктомия);
удаляется влагалище, матка, яичники, мочевой пузырь, кишечник, регионарные лимфоузлы (экзентерация органов МТ).

Химиотерапия. Данный метод может проводиться до оперативного вмешательства и позволяет уменьшить размер новообразования. Лечение химическими препаратами после удаления опухоли помогает убить ее остатки и отдаленные метастазы. К сожалению, такой метод лечения убивает не только злокачественные клетки, но и здоровые, приводя к ряду негативных эффектов. У женщины выпадают все волосы на голове и на теле (в том числе и брови с ресницами), может возникнуть вздутие, тошнота, рвота, головная боль, отечность. После химической терапии падает иммунная система женщины, и она становится подверженной инфекционным заболеваниям. Поэтому врач обязательно назначает пациентке иммуномодуляторы и витаминные комплексы.
Лучевая терапия. Облучение проводится в комплексе с химиотерапией, что повышает его эффективность. Такая процедура может поводиться местным путем, когда лучи направлены именно на новообразование, или локальным, когда облучается вся женщина, что помогает удалить метастазы. Локальная лучевая терапия обладает теми же побочными эффектами, что и химиотерапия, но в менее выраженной степени.
Гормональная терапия. Лечение с применением гормональных препаратов назначается, если женщине было проведено радикальное хирургическое вмешательство по удалению органов малого таза, в частности, яичников. В таком случае назначается пожизненная заместительная гормональная терапия.

После лечения рака требуется некоторое время на восстановление организма, поэтому женщина должна четко выполнять все врачебные предписания и придерживаться рекомендаций.

При помощи народной медицины новообразования во влагалище любого характера вылечить невозможно.

Народные средства могут только убрать некоторую симптоматику, в том числе часть побочных эффектов после прохождения химиотерапии. После того как была проведена вагинэктомия, врачи проводят реконструктивную операцию, в ходе которой берут из бедра или ягодицы лоскут кожи, формируют из него влагалище и проводят приживление на место удаленной.

Профилактика и прогноз

Доброкачественные влагалищные новообразования имеют благоприятный прогноз при своевременном обращении к доктору. После оперативного удаления опухоли женщина может успешно забеременеть, выносить и родить ребенка. Если опухоль была злокачественная, то прогноз будет зависеть от того, какую стадию имела патология на момент начала лечения, какими способами проводилась терапия. После вигинэктомии женщина уже не сможет испытать вагинальный оргазм, но при сохранении клитора пациентка во время секса будет испытывать клиторный оргазм.

После облучения вагина может укорачиваться и сужаться, что может потребовать использования гормональных увлажняющих средств перед половым контактом. Прогноз жизни после полного удаления органов малого таза составляет пятьдесят процентов, а при лечении рака на ранних стадиях пятилетняя выживаемость около восьмидесяти пяти процентов. Чтобы предотвратить возникновение вагинальных опухолей, необходимо сократить факторы риска, а также дважды в год проходить плановый осмотр у гинеколога.

Доброкачественные опухоли влагалища

Доброкачественные опухоли влагалища – дополнительные образования влагалищной трубки, развивающиеся из структур соединительной ткани, эпителия, сосудов. Течение доброкачественных опухолей влагалища чаще бессимптомное; при увеличении в размерах опухоли могут вызывать ощущения инородного тела, дискомфорт при половом сношении, нарушения дефекации и мочеиспускания. Опухоли влагалища диагностируются в ходе гинекологического осмотра, кольпоскопии, трансвагинального УЗИ. Доброкачественные опухоли влагалища подлежат оперативному удалению.

Общие сведения

Из доброкачественных опухолей влагалища клиническая гинекология сталкивается с кистами, фибромами, миомами, липомами, папилломами, гемангиомами. Происхождение доброкачественных опухолей влагалища полиэтиологично; в их развитии предполагается определенная роль нарушений нейроэндокринной регуляции, воздействия вирусов, рецидивирующих кольпитов. Доброкачественные опухоли влагалища чаще обнаруживаются у пациенток в возрасте 20-50 лет. Необходимость хирургической тактики в отношении опухолей влагалища диктуется возможностью их нагноения, некроза, реже – злокачественного перерождения.

Доброкачественные опухоли влагалища: симптомы, диагностика, лечение

Фиброма, миома, липома влагалища

К истинным доброкачественным опухолям влагалища относятся фибромы, миомы, фибромиомы, липомы. В основе роста доброкачественных опухолей влагалища лежит пролиферация соединительной (фиброма), гладкомышечной (миома), реже жировой (липома) ткани. Истинные опухоли локализуются под слизистой влагалищной стенки; могут иметь вид одиночного узла с широким основанием или длинной ножкой; реже носят характер множественных узелков.

Клинически опухоли влагалища могут проявлять себя тянущими или контактными болями, ощущением инородного тела, дискомфортом при половом контакте, нарушениями дефекации и мочеиспускания. Перекрут ножки или кровоизлияние в ткани опухоли влагалища может сопровождаться некротизированием, воспалением или нагноением. В редких случаях наблюдается малигнизация доброкачественных опухолей влагалища.

Истинные опухоли влагалища обнаруживаются в ходе гинекологического осмотра. При бимануальном исследовании пальпируется опухоль, связанная со стенкой влагалища, имеющая четкие границы, плотную консистенцию, ограниченную подвижность. При осмотре в зеркалах обнаруживается узел, располагающийся в области передней стенки, на широком основании или ножке под неизмененной слизистой влагалища. Величина истинных опухолей влагалища может достигать куриного яйца. В процессе трансвагинального УЗИ визуализируется солидная структура опухолей влагалища, средняя или пониженная эхогенность, аналогичная фибромиоме матки.

При бессимптомных опухолях влагалища за ними может быть установлено динамическое наблюдение. При тенденции к росту или клинической симтоматике опухоли влагалища удаляются оперативным способом: производится их вылущивание из подслизистого слоя в пределах ложа или отсечение ножки. Операция чаще выполняется чрезвлагалищным доступом; глубоко расположенные опухоли влагалища могут удаляться с применением брюшностеночного чревосечения. Морфологическая форма опухоли влагалища устанавливается в процессе гистологического исследования препарата.

Папилломы (кондиломы) влагалища

Папилломы (кондиломы) – это опухоли покровного эпителия, имеющие вид сосочковых разрастаний на слизистой влагалища. Папилломы служат проявлением общей папилломавирусной инфекции. Обладают экзофитным ростом, имеют тонкую ножку или широкое основание. Папилломы могут проявляться зудом, жжением во влагалище, контактными кровотечениями при травматизации, необычными выделениями. Папилломатозные опухоли влагалища в ряде случаев подвергаются распаду или малигнизации.

Диагностика папиллом включает цитологическое исследование мазка, проведение кольпоскопии, биопсию опухоли влагалища с гистологическим исследованием, ПЦР-определение ВПЧ с типированием неонкогенных и онкогенных штаммов.

Удаление папиллом влагалища строго обязательно и может производиться медикаментозно, жидким азотом, лазером, электрокоагуляцией, плазменной коагуляцией, хирургическим скальпелем, радиоволновым методом. После удаления папиллом назначается иммуномодулирующая терапия.

Гемангиома влагалища

Гемангиомы – сосудистые опухоли влагалища с мягкой консистенцией. По структуре различают капиллярные и кавернозные гемангиомы. Возникнув на слизистой влагалища, гемангиомы могут распространяться на цервикальный канал и в полость матки. В некоторых случаях отмечается изъязвление и некроз сосудистых опухолей влагалища.

Гемангиомы влагалища чаще проявляют себя контактными кровотечениями при травматизации. При распространении сосудистой опухоли влагалища на внутренние гениталии может возникать клиника гиперполименореи.

При гинекологическом осмотре гемангиома влагалища имеет вид красного, пурпурного или синюшного пятна, возвышающегося над слизистой. Отмечается местная отечность слизистой, разрыхление покровного эпителия, нагрубание складок. При кольпоскопии обращает внимание наличие обширной сети анастомозирующих, на некоторых участках – варикозно измененных сосудов.

Непрогрессирующие, неизъязвляющиеся, не нарушающие овариально-менструальный цикл сосудистые опухоли влагалища могут быть оставлены под наблюдение. При прогрессирующей клинике гемангиомы влагалища могут быть удалены хирургически, методами криотерапии, электрокоагуляции, путем склеротерапии.

Прогноз при доброкачественных опухолях влагалища

Несмотря на то, что озлокачествление неудаленных доброкачественных опухолей влагалища происходит нечасто, оптимальной тактикой в их отношении является радикальное иссечение в пределах границ неизмененных тканей. Рецидивы после удаления опухолей влагалища возникают редко.

Наличие опухоли влагалища является отягощающим фактором течения беременности, поскольку может препятствовать нормальным родам, провоцировать дискоординированную родовую деятельность, кровотечение. Ведение беременности у женщин с доброкачественной опухолью влагалища требует динамического отслеживания состояния новообразования и заблаговременного выбора способа родоразрешения.

Доброкачественные опухоли влагалища

дерматовенеролог / Стаж: 23 года

Дата публикации: 2019-03-27

уролог / Стаж: 27 лет

Доброкачественные опухоли влагалища — это новообразования, формирующиеся из клеток соединительной, жировой и эпителиальной тканей совместно с сосудами. Незлокачественные образования, представляющие собой либо одиночный узел на широком основании или на длинной ножке, либо множественные узелки (встречаются редко), локализуются, как правило, под слизистой оболочкой стенок влагалища.

Доброкачественные опухоли во влагалище проявляют медленный рост и сдавливающий эффект на окружающие их тканевые структуры, однако не прорастают в них, не метастазируют и не рецидивируют. Таким новообразованиям чаще всего подвержены женщины в возрасте от 20 до 50 лет.

Доброкачественные опухоли влагалища — миомы, фибромы, миксомы, гемангиомы, липомы и папилломы — встречаются с различной частотой.

Миомы, фибромы (или фибромиомы), редко липомы влагалища — это доброкачественные опухоли, формирующиеся из клеточных разрастаний гладкомышечной, соединительной или жировой тканей. Они имеют резко ограниченные округлые или овальные контуры, гладкий рельеф, плотную или мягкую консистенцию (в зависимости от гистологического построения), ограниченную подвижность и безболезненную связь с подслизистым слоем влагалища или с толщей большой половой губы.

Гемангиомы — это сосудистые опухоли влагалища в виде красно-пурпурных или синюшных возвышающихся над слизистой пятен, имеющие мягкую консистенцию, капиллярную и кавернозную структуру. Окружающая их слизистая отёчна, складки уплотнены, эпителий рыхлый. Из локализации в подслизистой оболочке влагалища гемангиомы могут расшириться в сторону цервикального канала и даже в полость матки. Нередко случается изъязвление и некроз этих новообразований.

Липома развивается из зрелой жировой ткани на участке лобка и больших половых губ в виде жировой капсулы. Мягкая консистенция опухоли — подвижная, с чётко выраженной формой.

Миксома — опухоль, формирующаяся из остатков зародышевой соединительной ткани. Встречается, в основном, у пожилых женщин с локализацией в подкожной жировой клетчатке лобка и больших половых губ. Отличается медленным ростом и к озлокачествлению не склонна.

Папилломы (кондиломы) — это незлокачественные эпителиальные опухоли, в виде сосочковых «россыпей» на широком основании или на тонкой ножке на стенках влагалища. Их появление сигнализирует о наличии общей папилловирусной инфекции в организме.

Лимфангиома развивается из лимфатических сосудов, расположенных, как правило, вблизи паховых складок. Это множественная мелкобугристая доброкачественная опухоль, образовавшаяся в результате слияния большого количества узелков, состоит из полостей разных форм и величины, содержащих лимфу. Стенки полостей образованы соединительной тканью и выстланы эндотелием. Внешний вид мягкой лимфангиомы отличается припухлостью бледно-синюшного цвета, слегка чувствительной или болезненной. Кроме того, опухоль может иметь плотные включения и иногда нагнаиваться.

Гораздо чаще во влагалище встречаются кисты. К слову, кисты бартолиновых желез встречаются в разы чаще, чем все доброкачественные опухоли вместе взятые, исключение составляют папилломы, локализующиеся на любом слое кожи.

Нередко в верхнем отделе влагалища на правой или левой его стенке формируются ретенционные кисты, которые представляют собой остаточные образования раннего внутриутробного периода. У эмбриона изначально зарождается и Вольфов (Гартнеров) проток, и проток Мюллера. В процессе дальнейшего развития плода из правого и левого Вольфова протока формируются мужские половые органы, а из правого и левого Мюллерова протока развиваются женские гениталии. Затем оставшийся без применения проток отмирает, однако остатки обоих систем проходов могут переродиться (чаще у молодых женщин) в кисты. Такие же кисты могут иногда образовываться из атипичных очаговых включений из эпителиального слоя в толще стенки влагалища или в бывших гематомах.

Прогноз при доброкачественных опухолях влагалища

Невзирая на факт, что доброкачественные опухоли влагалища редко повергаются перерождению в злокачественные, наилучшим считается удаление их любым подходящим способом без вовлечения здоровых тканей. Рецидивы наблюдаются крайне редко. Важно следить за своим здоровьем, вовремя обнаруживать новообразования и радикально избавляться от них.

Доброкачественные опухоли влагалища: симптомы

Бессимптомное существование доброкачественных опухолей влагалища длится до тех пор, когда их увеличенные размеры начинают проявляться различными нарушениями:

ощущение постороннего объекта во влагалище;
чувство дискомфорта во время полового акта;
нарушения процесса дефекации;
зуд, жжение во влагалище при папилломах;
необычные выделения;
воспаление, нагноение, некротизация в случаях кровоизлияния в ткань новообразования или при перекручивании его ножки;
озлокачествление опухоли — крайне редко;
тянущие или контактные боли;
изменения в акте мочеиспускания;
отечность прилегающей слизистой;
разрыхлённость покрывающего эпителия;
утолщение складок;
обильные и продолжительные менструальные кровоточения (при углублённых гемангиомах).

Доброкачественные опухоли влагалища: диагностика

Диагностика доброкачественных опухолей влагалища проводится несколькими способами в зависимости от её вида и локализации.

Гинекологический осмотр. В зеркалах визуализируется узел опухоли с широким основанием или на ножке в подслизистой оболочке передней стенки влагалища, величиной до размеров куриного яйца. Гемангиома видится как возвышенное пятно красного, пурпурного или синюшного цвета в окружении рыхлой, отечной слизистой и утолщенных складок. Бимануальное исследование позволяет пальпировать плотную, сформированную опухоль, малоподвижным образом связанную со стенкой влагалищной полости.

Кольпоскопия обнаруживает широкую сеть непостоянных путей кровотока с варикозными изменениями сосудов при гемангиоме, обязательна при наличии всех видов опухолей влагалища, особенно при папилломах, и для взятия мазков, частей пораженных тканей для гистологического исследования.

Трансвагинальное УЗИ показывает обширную картину наличия и структуры любых опухолей влагалища по степени их эхогенности.

Цитологическое исследование мазка и анализ мазка методом ПЦР на определение вируса папиллом (ВПЧ), имеющего высокий онкогенный риск, а метод жидкостной цитологии даст более точные результаты.

Гистологическое исследование необходимо применять для изучения удаляемых доброкачественных опухолей.

Доброкачественные опухоли влагалища: лечение

Сосудистые опухоли, не претерпевающие никаких изменений, не увеличивающиеся в размерах и не нарушающие нормального функционирования половых органов женщины в течение продолжительного времени, нуждаются только в регулярном врачебном наблюдении.

Лечение незлокачественных опухолей влагалища может быть медикаментозное и хирургическое:

лечение Солковагином применяется при папилломах;
иссечение или вылущивание образования из подслизистой оболочки влагалища, пересекание и лигирование ножки;
при угрозе ранения близлежащих органов мочевой системы и прямой кишки возможно частичное иссечение стенки кисты с лигированием краёв и дренированием образовавшейся полости;
криотерапия — удаление опухоли жидким азотом;
электро- или плазмокоагуляция— прижигание или выпаривание опухоли и сосудов;
склеротерапия — инъекции специальных препаратов, купирующих сосуды;
удаление новообразования просто скальпелем, лазером или целенаправленным пучком высокочастотных радиоволн (радиоволновая терапия).

После каждой лечебной процедуры необходима соответствующая медикаментозная поддержка и щадящий режим на время, определяемое в каждом отдельном случае врачом.

Опухоль в вагине

Первичный рак влагалища вполне считается относительно редкой формой злокачественных новообразований. Он составляет от 1 до 3% всех опухолей женской репродуктивной системы. В клинике онкологии Юсуповской больницы созданы все необходимые условия для лечения пациенток, у которых выявлена злокачественная опухоль в вагине:

Европейский уровень комфорта палат;
Высокая квалификация врачей онкологов-гинекологов;
Оснащение новейшей аппаратурой ведущих мировых производителей;
Использование для химиотерапии современных противоопухолевых препаратов, которые обладают высокой эффективностью и минимальным спектром побочных эффектов;
Индивидуальный подход к выбору оперативного вмешательства и схемы лучевой терапии;
Внимательное отношение медицинского персонала к интимным проблемам пациенток.

При раке влагалища прогноз зависит от стадии заболевания, адекватности проводимого лечения, наличия сопутствующей патологии, общего состояния пациентки. Показатели пятилетней выживаемости составляют, по сводным данным FIGO (Международной федерации акушерства и гинекологии), при первой стадии – 61,5%, второй – 33,7%, третьей – 25,5%, четвёртой – 8,9%. Эти показатели в РФ равны 81,4%, 40,0%, 24,8% и 8,8%. Если учесть, что у 25–30% пациентов при первичном обращении выявляют III–IV стадию заболевания, результаты лечения остаются неутешительными. По этой причине у пациенток, которые обращаются в Юсуповскую больницу с жалобами на появление дискомфорта, боли или выделений из вагины, гинекологи, прежде всего, исключают опухоль во влагалище.

Читайте также: Спаечный процесс в матке

Доброкачественные опухоли влагалища

Доброкачественные опухоли вагины – это объёмные образования влагалищной трубки, которые развиваются из структур соединительной ткани, эпителия, сосудов. Течение доброкачественных опухолей влагалища чаще бессимптомное. При увеличении в размерах опухоль может вызывать ощущения инородного тела, дискомфорт при половом акте, нарушения мочеиспускания и дефекации. Опухоли влагалища диагностируются гинекологами Юсуповской больницы в ходе гинекологического осмотра, кольпоскопии, трансвагинального ультразвукового исследования.

Различают следующие доброкачественные опухоли, локализованные во влагалище:

Необходимость хирургического лечения доброкачественных опухолей влагалища диктуется возможностью их нагноения, некроза и злокачественного перерождения. Гинекологи выполняют органосохраняющие операции. Во время хирургического вмешательства удаляют новообразование, оставляя женский детородный орган. После операции исчезают симптомы заболевания, опухоль редко возникает повторно.

Причины рака влагалища

Учёные до сих пор не имеют единого мнения, по какой причине возникает рак вагины и как развивается заболевание. Поскольку вульва, влагалище и шейка матки развиваются из урогенитального синуса, предполагается, что причины и механизм развития злокачественных новообразований и них единые. Это опухоли нельзя отождествлять абсолютно, так как карцинома влагалища встречается в 30–40 раз реже, чем раки шейки матки, и средний возраст пациенток, страдающих раком шейки матки, на 10–15 лет моложе, чем при злокачественных опухолях влагалища.

Одной из ведущих причин развития злокачественной опухоли влагалища считается вирусная инфекция, которая передаётся половым путем. Остроконечные кондиломы вагины, вирусная природа которых абсолютно доказана, являются предраковым процессом. Ведущая роль в возникновении плоскоклеточного рака влагалища отводится вирусу папилломы человека. Вирусы HPV-16 и HPV-18 ответственны за возникновение 70% раков влагалища, шейки матки и анального канала и 30–40% злокачественных новообразований опухолей вульвы, полового члена, ротовой полости и ротоглотки.

Для прогрессии папилломавирусной инфекции в рак необходимо наличие ряда факторов:

Длительный приём гормональных контрацептивов;
Сексуальная активность;
Курение табака;
Инфицированность хламидией трахоматис и вирусом простого герпеса второго типа.

Определённая роль в возникновении рака влагалища отводится отягощённой наследственности и нарушению иммунологической защиты. Светлоклеточные аденокарциномы влагалища возникают у женщин, чьи матери использовали для лечения различных осложнений беременности, угрожающих выкидышей 17бетта-эстрадиола и диэтилстильбэстрола. Развитие опухолей вагины может быть связано с процессами новообразования других локализаций. Наиболее часто злокачественные новообразования влагалища выявляют после лечения рака шейки матки. У части больных карциномой влагалища накануне выполняли лучевую терапию по поводу других локализаций раковой опухоли.

Виды злокачественных опухолей влагалища

Гистологически большинство опухолей вагины представлены плоскоклеточным раком различной степени дифференцировки. 2–3,5% всех злокачественных опухолей влагалища составляют аденокарциномы и саркомы. Меланомы влагалища встречаются ещё реже. Большинство новообразований влагалища детерминировано проходят последовательный цикл развития, который включает дисплазию, преинвазивную и инвазивную формы. Предраковым заболеванием рака влагалища является дисплазия. Она, в зависимости от выраженности патологических изменений в поверхностном пласте многослойного плоского эпителия, бывает лёгкой, умеренной и тяжёлой. Специфической макроскопической картины дисплазии и преинвазивного рака не существует. Они могут выглядеть как лейкоплакия или эритроплакия, развиваться на фоне визуально неизменённой слизистой оболочки влагалища или в кондиломах.

Преинвазивный рак чаще всего локализуется в верхней трети влагалища. Опухоль характеризуется мультицентричным ростом. Учитывая тот факт, что преинвазивный рак выявляется в среднем на 10–12 лет раньше, чем инвазивный, гинекологи Юсуповской больницы проводят раннюю диагностику заболевания на начальной стадии патологического процесса. Последовательное выполнение цитологического исследования, кольпоскопии и биопсии обеспечивают достоверный диагноз. Для определения границ поражения используют раствор Люголя или 3% раствор уксусной кислоты.

Гистологическая структура инвазивного рака представлена тремя основными формами:

Плоскоклеточным ороговевающим;
Неороговевающим;
Низкодифференцированным.

У больных раком влагалища преобладают плоскоклеточные новообразования. Ороговевающие и неороговевающие формы рака наблюдаются с одинаковой частотой. Низкодифференцированный рак встречается у 10,8% пациенток, а аденокарцинома влагалища – у 2,3%. Экзофитная форма роста встречается в 2 раза чаще, чем эндофитная.

Опухоль вагины преимущественно распространяется лимфогенным путём. Новообразования, расположенные в верхней трети влагалища, метастазируют в подвздошные и запирательные лимфатические узлы. Опухоли нижнего отдела вагины распространяется в пахово-бедренные лимфоузлы, а рак средней трети влагалища метастазирует во всех направлениях.

Аденокарциномы влагалища чаще встречаются у молодых женщин в возрасте 17–21 года. Их гистологическая структура их весьма разнообразна. Различают следующие виды аденокарциномы вагины:

Мезонефроидная (светлоклеточная);
Эндометриоидная;
Аденоидно-кистозная опухоль;
Диморфный железисто-плоскоклеточный рак.

Меланомы на влагалище наиболее часто располагаются в нижней трети вагины. Опухоль отличается агрессивным течением, ранним гематогенным метастазированием, быстрым возникновением рецидивов после лечения и невосприимчивостью химиотерапии.

Симптомы рака влагалища

При раке влагалища женщина предъявляет жалобы на боль и бели. Кровянистые выделения из влагалища при раке наблюдаются у 58–67% пациенток. У 5–13% пациенток заболевание протекает бессимптомно. Довольно часто течение заболевания характеризуется сочетанием нескольких симптомов. У 16% больных раковую опухоль во влагалище гинекологи находят случайно во время профилактического осмотра.

Клиническая картина рака влагалища достаточно полиморфна. Это определяет, определённые особенности и трудности диагностики. Они обнаруживаются при анализе признаков при различных стадиях заболевания. Если частота кровянистых или слизистых выделений из влагалища белого или желтоватого цвета не зависит от стадии патологического процесса, то удельный вес болевого синдрома существенно увеличивается соответственно степени распространения новообразования. Наличие болей у пациентки с опухолью влагалища свидетельствует о выходе ракового процесса за пределы органа. Чаще всего случайно выявляют карциному на ранних стадиях развития новообразования.

При внимательном гинекологическом исследовании диагностика рака влагалища не вызывает трудностей. Во время осмотра в зеркалах гинекологи тщательно просматривают своды влагалища, не забывая о том, что большинство злокачественных новообразований влагалища, особенно на ранних этапах развития, локализуются в верхней его трети. Опухоли вагины относятся к «визуальной» локализации. Достоверный диагноз обеспечивают цитологическое исследование, кольпоскопия и биопсия. Эти диагностические процедуры выполняют последовательно.

Где можно сделать биопсию опухоли влагалища в Москве? В клинике онкологии Юсуповской больницы врачи профессионально выполняют прицельную биопсию подозрительных участков и отправляют материал на гистологическое исследование. Оно позволяет с высокой точностью (до 95%) подтвердить или исключить злокачественную опухоль. Для уточнения степени распространения опухолевого процесса в Юсуповской больнице применяют следующие методы диагностики:

Ультразвуковое исследование органов малого таза и брюшной полости;
Цистоскопию;
Ректороманоскопию;
Радиоизотопную ренографию;
Рентгенографию грудной клетки;
Изотопное исследование костей скелета.

Высокотехнологичные методы обследования, к которым относятся магниторезонансная, компьютерная и позитронно-эмиссионная томография с использованием радиофармацевтического препарата фтордезоксиглюкозы являются весьма информативными, но, с учётом их стоимости, не обязательными. При раке влагалища магниторезонансная томография полезна для диагностики метастазов в регионарные лимфатические узлы, но МРТ характеристики первичной опухоли вагины являются неспецифичными.

Для планирования лечения и последующего наблюдения за пациентками в Юсуповской больнице проводят комплексную диагностику папилломавирусной (ВПЧ) инфекции с помощью следующих методов:

Цитологического – позволяет выявить специфические клетки, которые характерны для ВПЧ инфекции;
Расширенной кольпоскопии после обработки слизистой влагалища раствором уксусной кислоты;
Молекулярного – определения ДНК ВПЧ в клетках и тканях половых органов (полимеразной цепной реакции).

Использование комплексного поэтапного подхода к диагностике рака влагалища позволяет гинекологам Юсуповской больницы быстро установить точный диагноз и выработать схему лечения. Все сложные в диагностическом и лечебном плане случаи опухолей вагины обсуждаются на заседании Экспертного Совета с участием профессоров и врачей высшей категории.

Лечение рака влагалища в Москве

Юсуповская больница специализируется на лечении рака влагалища. Онкологи после верификации опухоли составляют индивидуальную схему терапии злокачественного новообразования вагины в зависимости от стадии опухолевого процесса. Различают следующие стадии рака влагалища:

0 стадия – преинвазивная карцинома;
I стадия – новообразование ограничено влагалищем;
II стадия – в опухолевый процесс вовлекаются ткани, расположенные вокруг вагины, рак не распространяется на стенки таза;
III стадия – опухоль распространяется на стенки таза или имеют место метастазы в региональных лимфоузлах;
IVА стадия – в патологический процесс вовлекается слизистая оболочка мочевого пузыря, прямой кишки или опухоль распространяется за пределы таза;
IVB стадия – врачи выявляют отдалённые метастазы.

Основным методом лечения инвазивного рака влагалища является лучевая терапия, которая не утратила своей ведущей роли и в настоящее время. К облучению подключают различные радиомодифицирующие агенты (гипертермия), проводят химиолучевое лечение. В случаях распространённой злокачественной опухоли вагины облучение дополняют последующими курсами полихимиотерапии на основе препаратов платины.

Хирургическое лечение при злокачественной опухоли вагины применяется крайне редко. При начальных формах рака влагалища выполняется частичная или полная вагинэктомия, а при локализации в верхней трети – операция Вертгейма-Мейгса. В настоящее время оперативное вмешательство выполняют с помощью лапароскопического метода или робота Да Винчи.

Такое лечение даёт пятилетние результаты выживаемости в пределах 78%, но оно далеко не всегда оправдано вследствие выпадения функции вагины и возможных психологических нарушений. После вмешательства хирурги вынуждены одномоментно или отсрочено формировать искусственное влагалище, что представляет дополнительную нагрузку для пациенток. Ведущие онкологи-гинекологи считают, что хирургическое и комбинированное лечение оправдано у пациенток молодого и среднего возраста с локализацией опухоли в верхней трети влагалища. В то же время, хирургическое вмешательство – это метод выбора, а, чаще всего, и единственный шанс для больных с IVA стадией заболевания при прорастании опухоли в соседние органы. Проводимая в этих случаях экзентерации (экстирпация органов малого таза с окружающей клетчаткой) оправдана уже потому, что обеспечивает пятилетнюю выживаемость около 50%, в то время как после сочетанного лучевого лечения ни одна пациентка не переживает пятилетний рубеж.

В некоторых случаях хирурги проводят реконструктивные операций непосредственно после экзентерации таза с помощью кожного лоскута из верхней трети бедра. Вмешательство имеет положительные стороны:

Снижение числа осложнений;
Улучшение качества жизни вследствие закрытия раневой поверхности и создания тазового дна;
Более ранняя реабилитация с сохранением половой функции.

При преинвазивном раке влагалища одинаково успешно применяются все виды лечения. Варианты лечебных мероприятий весьма разнообразны. При наличии единичного очага поражения во влагалище применяют следующие методы лечения:

Широкое иссечение;
Выпаривание;
Удаление с помощью углекислого лазера, криодеструкции или электроэксцизии.

В случае мультицентричного поражения онкологи выполняют удаление вагины или органосохраняющие операции, проводят внутриполостное облучение, аппликации 5-фторурацила в виде мази. В связи с тем, что после лечения сохраняется риск образования рецидивов опухоли в лимфатических узлах, врачи Юсуповской больницы осуществляют тщательный контроль пациентов с обязательным цитологическим исследованием каждые 6–12 месяцев. Своевременная адекватная терапия преинвазивного рака в 100% случаев приводит к выздоровлению. Поэтому при появлении подозрения на наличие опухоли вагины немедленно звоните по телефону и записывайтесь на приём к онкологу-гинекологу Юсуповской больницы.

Читайте также: Как лечить миому матки?

Опухолевидные образования во влагалище

Бывает так, что при самообследовании или случайно женщина может выявить какую-то шишку в области влагалища. Подобная ситуация не на шутку встревожит и выведет из эмоционального равновесия. Станут появляться различные догадки, чаще всего с негативным подтекстом. Но что на самом деле означает образование во влагалище, можно узнать лишь после консультации врача. А до этого лучше не переживать напрасно.

Причины

Объемное образование в области наружных половых органов женщины может иметь различное происхождение. И нужно разобраться со всеми причинами, чтобы не упустить действительно важные. Шишка во влагалище, как ее называют обычные люди – это результат воспалительных, гиперпластических или иных процессов. Источником патологического роста могут быть железы вульвы, вагинальная стенка (слизистая, мышечная, серозная оболочки) или близлежащие ткани. Причиной такого образования чаще всего становятся доброкачественные заболевания:

Бывают случаи, когда за шишку принимают шейку матки, которая из-за слабости тазовых мышц опускается вплоть до самого преддверия влагалища. Но подобная ситуация чаще наблюдается в пожилом возрасте у женщин, перенесших не одни роды и в прошлом занимавшихся тяжелой физической работой. Но молодые девушки больше всего боятся онкологии, хотя это также маловероятно, ведь злокачественные процессы более характерны для периода менопаузы, когда снижается активность гормонального контроля. Тогда и возможно появление карциномы влагалища.

Происхождение шишки в области влагалища чаще всего связано с доброкачественными процессами, но в определенных случаях нельзя исключать и онкологию.

Симптомы

Врач, проводя гинекологическое и физикальное обследование пациентки, выявляет симптомы, подтверждающие характер образования. Обращают внимание на локальные и общие признаки. Сначала анализируются жалобы, а затем приходит время осмотра и пальпации. При этом учитывают любые сопутствующие состояния, которые, так или иначе, могут быть связаны с появлением шишки.

Бартолинит

Воспаление желез у основания половых губ, т. е. бартолинит, встречается довольно часто. Шишка возле влагалища как раз и связана с ним. Возбудителем болезни считаются различные микробы: стрепто- и стафилококки, кишечная палочка, кандиды, но и более специфичные представители – гонококк, хламидии, микоплазмы, трихомонады. Происходит закупорка протока железы, а в ее просвете скапливается гнойный экссудат. Это приводит к образованию абсцесса (ложного или истинного) и появлению следующих симптомов:

При истинном абсцессе происходит расплавление железистой ткани, что сопровождается более резкой симптоматикой. Увеличиваются региональные лимфоузлы, отекают половые губы, страдает общее состояние женщины (недомогание, головные боли). При вскрытии гнойника он полностью не опорожняется, что является фактором рецидивирования и затяжного течения.

Хронический процесс может обостряться во время менструаций, при снижении иммунной реактивности организма или сопутствующих заболеваниях. В области железы формируется чувствительное уплотнение, при движениях заметен дискомфорт, но резких болей не будет. В дальнейшем на этом месте образуется киста.

Бартолинит – это следствие микробного воспаления железы преддверия влагалища. Он сопровождается появлением болезненной шишки.

Киста влагалища

Причиной шишечки во влагалище бывает киста. Это не такое уж и частое заболевание, но помнить о нем нужно. Образуется киста из стенки органа, а заполнена эпителиальными тканями или жидким содержимым. Происхождение патологии врожденное или посттравматическое, а протекает она в основном бессимптомно, поэтому выявляется чаще при профилактических осмотрах. Исключение составляют случаи с большими размерами кисты, когда возникают субъективные признаки:

Чувство инородного тела.
Дискомфорт при половом акте.
Расстройства мочеиспускания (дизурия).
Затруднение дефекации.

При гинекологическом осмотре киста не вызывает болевых ощущений, ее поверхность гладкая и не отличается от остальной слизистой оболочки. Большие образования создают преграду для рождения ребенка. Если присоединяется воспалительный процесс, то появляются патологические выделения и болезненность во влагалище. Тогда киста может изъязвляться и даже самостоятельно вскрываться.

Доброкачественные опухоли

К истинным опухолям влагалища, имеющим доброкачественное происхождение, относятся фибромы, липомы и фибромиомы. Они образуются из слоев вагинальной стенки и не имеют признаков атипичного роста. В большинстве случаев такие опухоли развиваются бессимптомно и локализуются по передней поверхности влагалища. Иногда возникают периодические боли тянущего или ноющего характера, дискомфорт при половом акте, нарушение мочеиспускания и дефекации. Но это происходит лишь при больших размерах патологического образования (с куриное яйцо).

Карцинома

Наибольшей опасностью среди всех шишек обладает карцинома или рак влагалища. Чаще всего онкология развивается вторично, т. е. при распространении из других источников (шейка, матка, метастазы). У некоторых больных рак протекает бессимптомно, но чаще всего будут следующие признаки:

Скудные кровотечения в любое время, в т. ч. межменструальные.
Патологические выделения: мутные, беловатые, жидкие.
Боли – сначала при половом акте, а затем постоянные.

Если опухоль прорастает в соседние участки, то возможны дизурические расстройства и нарушение дефекации. А в запущенных случаях страдает и общее состояние женщины (раковая интоксикация).

Рак – это наиболее серьезная и опасная причина объемного процесса во влагалище. Онкологическая настороженность должна присутствовать у всех женщин, особенно перешагнувших рубеж менопаузы.

Дополнительная диагностика

Чтобы установить природу шишки в области влагалища, требуются дополнительные методы. Диагностический процесс может включать различные методики, помогающие врачу определиться с причиной образования. К ним относят:

Получив все результаты, специалист делает окончательное заключение и может определенно сказать, стоило ли женщине переживать. А с учетом характера патологического процесса и клинической ситуации будут приняты лечебные меры и даны рекомендации, которых нужно придерживаться пациентке.

Доброкачественные опухоли влагалища

Доброкачественные опухоли влагалища — патологические образования, которые возникают вследствие нарушения механизма контроля деления и роста клеток.

Что собой представляют доброкачественные опухоли
Классификация доброкачественных опухолей
Симптомы доброкачественных опухолей влагалища
Диагностика доброкачественных новообразований влагалища
Методики лечения разнообразных доброкачественных опухолей влагалища
Прогноз для доброкачественных опухолей влагалища

Современной гинекологии известны следующие патологические новообразования: фиброма, миома, папиллома, липома, гемангиома, кисты различной структуры. Их чаще всего можно выявить у пациенток в возрасте от 20 до 50 лет. На развитие опухолевого образования оказывает влияние нарушение нейроэндокринной регуляции, воздействие различных вирусов и воспалительных процессов. Клетки таких опухолей в процессе трансформации теряют способность контролировать деление, но сохраняют возможность дифференцирования. По своей структуре доброкачественные образования напоминают ткань, из которой произрастают: мышцы, эпителий, соединительные волокна. Они частично сохраняют специфические функции и чувствительность этой ткани.

Что собой представляют доброкачественные опухоли

Опухоли формируются под слизистой оболочкой влагалищной стенки, внешне имеют вид узла или сгустка узловой ткани с широким основанием, иногда длинной ножкой.

Доброкачественные опухоли медленно растут, постепенно сдавливая прилежащие ткани, но в них никогда не проникают. Необходимость хирургического вмешательства диктуется возможностью нагноения, кровотечения и некроза тканей, в исключительно редких ситуациях — злокачественного перерождения.

Классификация доброкачественных опухолей

Существует ряд критериев классификации доброкачественных опухолей: гистологические, клинические, морфологические. Рассмотрим подробнее некоторые из наиболее распространённых заболеваний:

Папиллома — опухоль эпителия, имеющая вид сосочковых разрастаний на слизистой оболочке влагалища. Может сопровождаться зудом и жжением, поскольку служит проявлением папилломавирусной инфекции.
Гемангиома — сосудистая опухоль с мягкой консистенцией. Имеет вид красного или синюшного пятна. Образовавшись на слизистой влагалища, гемангиома может распространяться в полость матки.
Фиброма — опухоль доброкачественного характера, формирующаяся на стенке матки. Считается, что возникновение фибромы связано с гормональными изменениями в организме женщины.
Миома — это доброкачественная опухоль, возникающая из мышечных тканей матки. Её развитие происходит медленно: одна мышечная клетка начинает делиться и образует узел.
Липома — доброкачественное мягкое новообразование, которое иногда обнаруживают на шейке матки. Развивается из жировой ткани. Её рост не связан с состоянием организма.

Симптомы доброкачественных опухолей влагалища

Кисты и доброкачественные опухоли влагалища протекают бессимптомно. Чаще всего их диагностируют во время обычных профосмотров.

Симптомы заболеваний проявляются только при значительном увеличении опухолевого образования, когда оно начинает влиять на ход половой жизни, или начинает гноиться и выделять неприятные секреции. Пациентка может время от времени испытывать болевой синдром, дискомфорт и ощущение инородного тела. Опухоли большого размера могут нарушать работу мочевого пузыря, влиять на состояние прямой кишки.

Диагностика доброкачественных новообразований влагалища

Диагностика обычно не вызывает сложностей. Опухоли влагалища выявляются в ходе гинекологического осмотра. При бимануальном осмотре пальпируются опухоли, имеющие четкие границы, плотную консистенцию, ограниченную подвижность. Осмотр зеркалом позволяет рассмотреть узлы, располагающиеся в области передней стенки матки. Опухоли влагалища могут вырасти до размеров куриного яйца. В этом случае они могут не только доставлять дискомфорт, но и привести к более тяжёлым последствиям для здоровья пациентки.

Далее проводится трансвагинальное УЗИ, которое визуализирует структуру опухоли и определяет её эхогенность.

Чтобы определить злокачественный или доброкачественный характер имеет опухоль, пациентка направляется на гистологические исследования. Дополнительно проводится целый ряд анализов: биопсия новообразования, кольпоскопия, ПЦР — диагностика онкогенных и неонкогенных штаммов, цитологическое исследование мазка.

Методики лечения разнообразных доброкачественных опухолей влагалища

Лечение заболеваний, которые предшествуют образованию доброкачественных опухолей, помогает предотвратить само появление новообразования. Однако если в ходе обследования было выявлено сформировавшееся заболевание, современная медицина обладает возможностями эффективного лечения и устранения данных патологий.

Если опухоли влагалища протекают бессимптомно, не прогрессируют, не нарушают менструальный цикл, за ними устанавливают наблюдение. В случае, когда опухоль имеет перспективы роста и развития клинически опасных осложнений, а также при желании пациентки спланировать будущую беременность, ее оперируют. Удаление новообразований влагалища может производиться медикаментозно, лазером, жидким азотом, хирургическим скальпелем, радиоволновым излучением. Выбор метода зависит от возраста пациентки, состояния её здоровья и типа опухоли.

Во время хирургической операции опухоль на ножке отсекают, а ножку перевязывают или прижигают. Новообразования, располагающиеся в подслизистом слое, вылущивают. Во время операции удаляется только опухоль, функции органа при этом не нарушаются.

Послеоперационное восстановление включает иммуномодулирующую терапию и наблюдение за состоянием слизистых, мышечной структуры матки. Рецидивы после удаления доброкачественных опухолей влагалища случаются редко.

Прогноз для доброкачественных опухолей влагалища

Оптимальной тактикой борьбы с доброкачественными опухолями влагалища является радикальное иссечение патологии в пределах неизмененных тканей. Поскольку наличие подобного заболевания существенно сказывается на процессе зачатия ребёнка, отягощает течение беременности, провоцирует выкидыш плода и преждевременные роды, вызывает кровотечения и неприятные выделения с резким запахом, ведение беременности у женщин с таким диагнозом требует постоянного отслеживания состояния новообразования.

Удаления доброкачественных опухолей влагалища происходит без риска для здоровья и позволит в дальнейшем без каких-либо опасений планировать зачатие, вынашивание ребёнка и роды. Современные гинекологические центры, предлагающие услуги по устранению новообразований, оснащены новейшим оборудованием и имеют, как правило, в штате лучших специалистов. Не откладывайте разрешение проблем своего здоровья на потом. Сделайте это сразу и качественно.